Болезни околощитовидных желез

Жушева Наталья Юрьевна Эндокринолог, Врач высшей категории
Врач ультразвуковой диагностики

Анатомо - физиологические сведения

Впервые околощитовидные железы (эпителиальные тельца) были описаны Sandstrom в 1880 г.  Чуть позже, Schiff описал гибель животных при судорогах и повышении температуры после удаления ЩЖ вместе с околощитовидными. Vassale и Generali (1896) установили значение удаления околощитовидных желез для возникновения тетании. McCallum (1905) доказал роль снижения кальция в появлении судорожных состояний после паратиреоидэктомии.

Анатомия, физиология и функционирование околощитовидных желез


Болезни околощитовидных железЖелезы развиваются из жаберных карманов — верхние из четвертого, нижние — из третьего. Обычно их четыре, но количество может быть различным: от 1 до 9. Размеры железы — 2 х 4 мм, вес 0,02—0,08 г. Цвет варьируется от желтовато-коричневого до розового. Капсула хорошо выражена. Две верхние железы располагаются у перешейка ЩЖ, а две нижние — у нижнего ее полюса, близко от вхождения нижней щитовидной артерии. Приблизительно в 20% наблюдений имеется асимметрия и атипичное их расположение — в переднем или заднем средостении, в вилочковой железе, глубокой клетчатке шеи, ЩЖ.

Гистологическая ткань желез состоит из двух видов клеток: главных и оксифильных. В свою очередь главные клетки подразделяются на светлые (имеют четкие границы, содержат много гликогена) и темные (густая ацидофильная протоплазма и нечеткие границы). Наиболее активными считаются светлые клетки. Вопрос о возможности перехода одной клеточной формы в другую, а также о значении оксифильных клеток остается открытым. С возрастом количество стромы, жировой клетчатки увеличивается.

Выключение или резкое снижение функции околощитовидных желез приводит к судорогам. При этом имеет значение также сдвиг реакции в сторону алкалоза; ацидоз, напротив, препятствует возникновению тетании. Все же, практически снижение кальциемии ниже 7 мг% является одним из основных условий для возникновения тетании. Одновременно снижается нервно-рефлекторная фаза выделения ферментов желудочно-кишечного тракта и функция печени по нейтрализации продуктов метаболизма пищи, особенно мясной. Понижается секреция молока и выделение кальция в слюне. Резко снижается диурез. Наступает усиление торможения в коре больших полушарий.

Основными биохимическими изменениями, наступающими в результате гипопаратиореоза, являются гипокальциемия, гипокальциурия с одновременным повышением уровня фосфора в крови.

 Исследование гормонов и их действия


Впервые гормон околощитовидной железы был получен Collip (1920). Затем были предложены различные методики его выделения. Однако в наиболее чистом виде он получен Rasmussen (1963) путем экстракции фенолом и фильтрации через сефадекс в присутствии цистеина (во избежание окисления). Гормон околощитовидной железы с молекулярным весом 8500 состоит из полипептидной цепочки (приблизительно 75 аминокислот), термостабилен, но легко окисляется. Как показали исследования с меченым паратгормоном, разрушение его происходит в основном в извитых канальцах почек.

В опытах in vitro установлено, что паратгормон действует на митохондрии, способствуя выделению ионов кальция и водорода. Как показали исследования на электронном микроскопе, митохондрии являются резервуаром кальция для клеток.

Определение активности гормона производится по Cllip: единицей считается того количества гормона, которое требуется для подъема уровня кальция в крови на 5 мг% у здоровых собак. Одна единица Hanson соответствует 5 единицам Collip.

Сразу после введения гормона появляется гиперфосфатурия, а затем гипофосфатемия с гиперкальциемией.

В первых же исследованиях с введением больших количеств паратгормона было установлено, что при этом развивается поражение костной ткани с размножением остеокластов и повышенное выделение ими щелочной фосфатазы. Если воздействовать экстрактом эпителиальных телец на тканевую культуру — остеокласты размножаются. При пересадке околощитовидных желез в кость происходит ограниченное ее рассасывание. Поскольку одновременно в крови и кости резко увеличивается содержание цитратов, гидрооксипролина, мукополисахаридов, лактатов и других кислых соединений, то высказывается предположение, что гормон, изменяя цикл трикарбоновых кислот, воздействует на органическую основу кости с последующим ее разрушением. Влиянием гормона на синтез пролина, являющегося основной частью коллагена, по-видимому, объясняются трофические изменения в мягких тканях при нарушении функции околощитовидных желез. Как экспериментальные исследования, так и клинические наблюдения основаны на избыточном введении гормона. По-видимому, в физиологических условиях гормон обладает двухфазным действием, способствуя рассасыванию старой кости и образованию новой.

Гормон тормозит реабсорбцию фосфора в проксимальных отделах почечных канальцев, что приводит к гиперфосфатурии и гипофосфатемии. Действие на почку гормона непосредственное: введение гормона в почечную артерию приводит к односторонней гиперфосфатурии с соответствующей стороны. Вопрос относительно воздействия гормона на дистальные отделы канальцев не может считаться окончательно решенным. Избыточное поступление гормона приводит к гиперкальциурии, главным образом, из-за того, что гиперкальциемия резко повышает фильтрацию. Поражение канальцевого аппарата может иметь последствием недостаточную реабсорбцию ими воды и, следовательно, привести к полиурии и полидипсии.

Секреция желудочного сока и моторика желудка под влиянием гормона увеличиваются, а при его недостатке — тормозятся.

Гормон способствует всасыванию кальция из кишечника. Паратиреоидэктомия резко замедляет, а введение гормона ускоряет всасывание кальция. Ускорение всасывания установлено и по отношению к фосфору (Р32).

Еще в 1962 г. Сорр выделил соединение, которое назвал кальцитонином. В дальнейшем было установлено, что данное соединение продуцируется, по-видимому, парафолликулярными клетками ЩЖ, и был предложен термин тиреокальцитонин. Тиреокальцитонин снижает кальциемию, но не вызывает гиперфосфатемию, а скорее способствует ее снижению. Большинство исследователей считают, что гипокальциемическое действие кальцитоина обусловлено его способностью стимулировать отложения кальция в тканях, в частности в костях.

Биохимические исследования околощитовидных желез


Исследования околощитовидных железОдним из основных биохимических методов определения состояния околощитовидных желез является исследование содержания кальция и фосфора в крови. За нормальный уровень кальция в сыворотке крови принимается 9 — 11 мг%. Уровень до 7 мг% поддерживается за счет диффузии кальция и наблюдается при отсутствии околощитовидных желез. Следовательно, кальций даже в физиологических условиях находится в крови в состоянии перенасыщения, и это зависит от многих факторов: содержания белков, напряжения СО2, равновесия с другими ионами. Однако основным биологическим моментом поддержания уровня кальциемии является функция околощитовидных желез. Снижение кальциемии ниже 9 мг% стимулирует эпителиальные тельца, а повышение выше 11 мг% оказывает тормозящее влияние. Со времени работ Bona и Takahaschi (1911) известно, что кальций плазмы имеет две фракции, которые можно разделить при помощи ультрафильтрации: в одной кальций находится в истинном растворе (диффузибельный), в другой он связан с белками (недиффузибельный). Greenwald (1926) показал, что наибольшая часть диффузибельного кальция находится в ионизированном состоянии.

Предложено много способов определения концентрации ионизированной фракции кальция в плазме: по частоте сокращений изолированного сердца лягушки при перфузии плазмой по времени коагуляции декальцинированной крови. По все эти методы являются косвенными. В настоящее время разработан прямой метод измерения ионизированной фракции при помощи электродов по тому же принципу, как определяется рН. К сожалению, методика сложна и еще не нашла применения в клинике.

В физиологических условиях из общего количества кальция 46% составляет недиффузибельная, 7% — диффузибельная, но не ионизированная и 47% ионизированная фракция.

Нормальное содержание неорганического фосфора в плазме от 3 до 5 мг% (у детей выше — 6—7 мг%). При гиперфункции эпителиальных телец концентрация его снижается, при гипофункции — повышается. Гиперфосфатемия выше 7 мг% может стимулировать деятельность околощитовидных желез, а при их недостаточности способствует отложению кальция в костях и предрасполагает к тетании.

Из других ионов, несомненно, имеет значение содержание магния. При гипомагнезиемии (норма 1,2 мг%) паратгормон не оказывает гиперкальциемического действия. При гипопаратиреозе судороги можно спять введением магния. Введение паратгормоиа снижает выделение магния почками. Повторное введение магния угнетает  функцию  околощитовидных   желез.

Возможность непосредственного влияния на эпителиальные тельца других желез внутренней секреции не доказана. Гипортиреоз может сопровождаться поражением костей и гиперкальциурией, по, по-видимому, это является следствием изменений белкового обмена, нарушающих построение органической основы кости. Переменность ведет к усилению функции околощитовидных желез, но это обусловлено не гормональными воздействиями, а гипокальцитомией, которая сопровождается сдвигами со стороны фосфорно-кальциевого обмена.

Имеется тесная связь между паратгормоном и витамином D. В отсутствие витамина D гормон не усиливает всасывание кальция  и фосфора из кишечника, не влияет на уровень кальциемии,а также не вызывает изменении в костях. Действие паратгормона на почки сохраняется и при недостатке витамина D.

Иммунологические методы основаны па способности гормона вызывать образование антител и  проводятся с помощью реакции связывания комплемента, кольцепреципитации. Результаты этих методов имеют лишь ориентировочное значение.

В последнее время проводятся исследования по прямому определению гормона в крови весьма перспективным радиоиммунологическим методом. Согласно данным Powell, содержание гормона в крови в норме 0,3—0,8 нг на 1 мл.