Фолликулярный папиллярный рак щитовидной железы

Жушева Наталья Юрьевна Эндокринолог, Врач высшей категории
Врач ультразвуковой диагностики

О лечении папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железы


Лечение папиллярного и фолликулярного рака щитовидной железыПоскольку клетки и папиллярного, и фолликулярного рака реагируют на ТТГ и накапливают йод, эти виды рака часто объединяют общим названием «дифференцированный рак щитовидной железы». Больных можно условно разделить на группы низкого и высокого риска. К группе низкого риска относят больных моложе 45 лет с опухолью меньше 2 см и отсутствием признаков ее распространения как внутри, так и за пределы железы. В таких случаях, как правило, рекомендуют тотальную тиреоидэктомию, хотя достаточным, вероятно, может быть и удаление одной только пораженной доли железы (лобэктомия). Всех остальных больных следует причислять к группе высокого риска, и им показана тотальная тиреоидэктомия, а при поражении регионарных лимфоузлов — и футлярно-фасциальное иссечение шейных лимфоузлов.

Многим больным группы низкого риска и всем без исключением больным группы высокого риска после операции рекомендуется введение радиоактивного йода для разрушения остатка тиреоидной ткани и снижения вероятности рецидива опухоли. Максимальное поглощение радиоактивного йода остатками ткани требует резкого повышения уровня ТТГ в сыворотке. Это обычно достигается следующим образом. В течение 4 недель после операции назначают Т3 в суточной дозе 25-50 мкг (дробно). Затем Т3 отменяют на 2 недели, и поскольку его I, 2 составляет 1 сутки, у больного быстро развивается гипотиреоз. Кроме того, больные на протяжении 1-2 недель должны находиться на бедной йодом диете. Через 2 недели определяют уровень тиреоглобулина в сыворотке, вводят следовые количества радиоактивного йода и спустя 24-72 часа производят сканирование. Отмена Т3 на 2 недели обычно сопровождается повышением уровня ТТГ в сыворотке до 25 мЕд/л, что необходимо для оптимального поглощения радиоактивного йода остатком тиреоидной ткани. Если при сканировании обнаружено накопление изотопа в области шеи или в других местах или в сыворотке присутствует тиреоглобулин, то вводят I 131 в дозе 30-200 мкКи. Через 4-7 дней сканирование повторяют, чтобы убедиться в отсутствии мест накопления изотопа. Спустя 6-12 месяцев отменяют заместительную терапию Т4 и вновь производят сканирование и определение тиреоглобулина в сыворотке, чтобы подтвердить разрушение всей функционирующей тиреоидной ткани. Отсутствие тиреоглобулина в сыворотке на фоне повышенного уровня ТТГ является наиболее чувствительным признаком разрушения остатков тиреоидной ткани. В дальнейшем больной получает Т4 в дозах, достаточных для поддержания концентрации ТТГ в сыворотке на уровне менее 0,1 мЕд/л.

При отрицательных результатах сканирования для последующей проверки радикальности лечения либо отменяют Т4, либо вводят рекомбинантный ТТГ человека (рТТГч). В последнем случае больной продолжает получать нужные дозы Т4, но за неделю или больше до исследования его переводят на диету, не содержащую йода. Такой подход позволяет избежать тяжелого гипотиреоза. Берут пробу крови для определения тиреоглобулина и внутримышечно вводят 0,9 мг рТТГч, повторяя его введение на следующий день. На третий день внутрь вводят I131 или I123, и через соответствующее время производят сканирование всего тела. На пятый день вновь определяют уровень тиреоглобулина в сыворотке. Некоторые авторы рекомендуют отказаться от изотопного сканирования, ограничившись определением концентрации тиреоглобулина в сыворотке, поскольку она является более чувствительным показателем сохранения тиреоидной ткани. Если уровень тиреоглобулина ниже 1 нг/мл, а сканирование не выявило накопления изотопа, можно сделать вывод об излечении больного. При уровне тиреоглобулина в сыворотке более 2 нг/мл и/или наличии очага накопления изотопа рекомендуется УЗИ шеи, КТ или МРТ. При обнаружении признаков злокачественного роста больного направляют на повторную операцию. Уровень тиреоглобулина более 10-20 нг/мл, даже при отрицательных результатах сканирования и других исследований, по мнению некоторых авторов, требует повторной радиойодтерапии.

В дальнейшем каждые 6-12 месяцев необходимо тщательное исследование органов шеи, включая УЗИ. Обычно поражаются шейные лимфоузлы на стороне локализации первичной опухоли.

Пункционная биопсия увеличенного узла позволяет проверить характер процесса. Уровень ТТГ в сыворотке должен быть ниже 0,1 мед/л, а концентрация тиреоглобулина — неопределимой. Если она превышает нижний предел чувствительности метода на фоне достаточного подавления секреции ТТГ, то это свидетельствует о рецидиве рака и требует проведения УЗИ шеи, КТ или МРТ. При неинформативности результатов этих исследований показана позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), особенно при очень высоком уровне тиреоглобулина (более 100 нг/мл).

Присутствие аутоантител к тиреоглобулину в сыворотке искажает результаты определения этого белка, и в таких случаях диагностическая роль УЗИ или МРТ значительно возрастает.

Особенно трудно выбрать план лечения больных, у которых уровень тиреоглобулина повышен, но радиоизотопное сканирование не обнаруживает очагов накопления радиоактивного йода. Уkучшение долгосрочного прогноза при введении больших доз I 131 (после соответствующей подготовки) таким больным остается недоказанным. При метастазах в костях или головном мозге радиойод-терапию комбинируют с наружным облучением. Изучается возможность и химиотерапии, но ее схема пока недостаточно разработана (см. рис. расположенный ниже).