Тиреотоксикоз: медикаментозное лечение

Жушева Наталья Юрьевна Эндокринолог, Врач высшей категории
Врач ультразвуковой диагностики

Медикаментозное лечение  Болезни Грейвса


Медикаментозное лечение диффузного токсического зоба Антитиреоидные вещества — ПТУ и тиамазол — подавляют йодирование тиреоглобулина и образование Т4 и Т., в щитовидной железе, ингибируя активность ТПО. ПТУ (но не тиамазол) блокирует также превращение Т4 в Т3 на периферии, хотя этому обычно не придают клинического значения. Кроме того, оба вещества обладают иммуносупрессивным действием, что может обусловливать ремиссию заболевания, которая наступает у некоторых больных через 1-2 года после лечения.

Антитиреоидные средства
в качестве первой линии терапии наиболее эффективны, как правило, у молодых больных с небольшой щитовидной железой и легким тиреотоксикозом. Эти средства применяют в течение 1-2 лет, а затем уменьшают их дозы или вообще отменяют, чтобы проверить возможность наступления ремиссии. Ремиссией считают нормализацию функции щитовидной железы, сохраняющуюся на протяжении 1 года после отмены препаратов. Она наблюдается у 20-50% больных, но не всегда сохраняется пожизненно. Лечение антитиреоидными средствами обычно начинают с больших доз. После нормализации биохимических признаков тиреотоксикоза (через 4-12 недель) эутиреоз поддерживают меньшими дозами.

Лечение ПТУ чаще всего начинают с 100 мг каждые 8 часов, а через 4-8 недель дозы снижают до 50-200 мг один или два раза в сутки. Многие клиницисты предпочитают назначать тиамазол, поскольку он действует дольше, и его можно принимать всего 1 раз в сутки. Обычно лечение этим препаратом начинают с дозы в 10-20 мг, принимаемой каждое утро на протяжении 1-2 месяцев. Затем дозы снижают до поддерживающих (5-10 мг). Наиболее надежным лабораторным показателем ранней реакции на терапию является снижение уровней свТ4 и Т3 в сыворотке. Концентрация ТТГ часто остается сниженной в течение многих недель и даже месяцев после начала лечения и поэтому не отражает раннего эффекта терапии.

Альтернативный подход заключается в применении ПТУ или тиамазола до достижения эутиреоза (в течение 3-6 месяцев), но затем дозы антитиреоидных средств не снижают, а добавляют к ним Т4 примерно по 0,1 мг в сутки. Такая комбинированная терапия продолжается еще 1-2 года. После этого или при нормализации размеров щитовидной железы лечение прекращают. Добавление Т4 препятствует развитию гипотиреоза, обусловленного высокими дозами антитиреоидных средств, но частота рецидивов болезни Грейвса в таких случаях практически не отличается от таковой при использовании только ПТУ или тиамазола; кроме того, комбинированная терапия обходится дороже.

Длительность терапии и другие факторы, влияющие на вероятность ремиссии


Обычная продолжительность терапии антитиреоидными средствами составляет 1-2 года, хотя в редких случаях ее приходится проводить дольше (в течение десятилетий).

Постоянной ремиссии с наибольшей вероятностью можно ожидать в следующих обстоятельствах:

  • при нормализации размеров щитовидной железы;
  • при сохранении эутиреоза на фонеприема относительно малых доз антитиреоидных средств;
  • при исчезновении ТСА из сыворотки к концу лечения.

Побочные эффекты антитиреоидных средств


При приеме антитиреоидных средств возможны как слабые (сыпь), так и тяжелые аллергические реакции (агранулоцитоз). Первые наблюдаются примерно у 5% больных, а вторые — еще реже (примерно в 0,5% случаев). Сыпь часто устраняется антигистаминными средствами, и лишь в очень тяжелых случаях может потребовать отмены терапии. С другой стороны, развитие агранулоцитоза требует немедленного прекращения приема антитиреоидных средств, назначения антибиотиков и использования других методов лечения (обычно радиойодтерапии). На агранулоцитоз указывает боль при глотании и лихорадка. Все больные получающие антитиреоидные средства, должны знать, что при появлении боли при глотании или лихорадки необходимо сразу же прекратить прием препаратов, обратиться к врачу и сдать кровь на анализ. При нормальном числе лейкоцитов лечение возобновляют. К тяжелым, но редким осложнениям антитиреоидной терапии, требующим ее отмены, относятся холестатическая желтуха (при приеме тиамазола), гепатотоксичность и васкулит (при приеме ПТУ), а также острый артрит (в обоих случаях).