Лечение рака последней 4 стадии

Маркович Кристина Кристовна Эндокринолог, Врач высшей категории
Специалист по ядерной медицине

Инновационное лечение радиоактивными коллоидами

Радионуклидная терапия радиоактивными коллоидами используется в медицине уже достаточной давно. Первое применение данного метода связано  с использованием коллоидного золота у пациентов со злокачественными новообразованиями  желудка и яичников и наличием асцита (скоплением жидкости в брюшной полости). Внутрисуставное введение лекарственных препаратов, применяющееся при лечении заболеваний суставов и развитии выпотных артритов, широко используется и в настоящее время.  

Основным недостатком данного вида лечения всегда  являлось отсутствие контроля распределения введенного радиофармпрепарата  в брюшной полости и  суставной сумке. Это приводило к  недостатку облучения одних зон и избытку облучения (вплоть до развития постлучевого некроза) других.

Однако, даже с учетом перечисленных «погрешностей», у многих пациентов использование внутрибрюшной и внутрисуставной терапии давало хорошие результаты, тем более при отсутствии альтернативных методов лечения.

В настоящее время в клинике ядерной медицины РНЦРР возобновлено применение радионуклидной терапии у пациентов с:

  • асцитными опухолями в брюшной полости (рак желудка, яичников, мезотелиома), 
  • с рецидивными опухолями головного мозга и саркомами высокой степени злокачественности, 
  • с выпотными артритами. 

Это стало возможным благодаря:

  1. разработке методики синтеза нового радиоактивного коллоида; 
  2. созданию специальных технических систем для контроля точности распространения радиофармпрепарата при внутриполостном либо внутритканевом введении. 

Пациентам:

  1. Внутрибрюшная радионуклидная терапия коллоидами при раке желудка
  2. Внутрибрюшная радионуклидная терапия при раке яичников
  3. Как оценить эффективность лечения
  4. Возможные побочные эффекты при проведении внутрибрюшной радионуклидной терапии
  5. Частые вопросы
  6. Внутри желудочковая радионуклидная терапия у больных с метастазами в оболочки головного мозга
  7. Частые вопросы
  8. Внутрираневая терапия у больных с саркомами мягких тканей
  9. Внутрисуставная радионуклидная терапия
  10. Преимущества радионуклидной местной терапии коллоидом

Внутрибрюшная радионуклидная терапия коллоидами при раке желудка

Показания. 

Лечение рака желудка 4 стадииДанный вид лечения показан пациентам со злокачественными новообразованиями желудка и наличием опухолевого асцита (скоплением жидкости с клетками опухоли в животе), либо с наличием канцероматоза (когда присутствуют видимые метастазы опухоли на брюшине), а также при мезотелиоме брюшины.  Кроме того, внутрибрюшная радионуклидная терапия показана тем пациентам, у кого отсутствует асцит и/или канцероматоз, однако в промывных водах из брюшной полости присутствуют опухолевые клетки (встречаются у каждого третьего больного раком желудка без видимого поражения брюшной полости).

Противопоказания. 

Наличие быстро растущих метастазов в других органах, так как  радиоактивный коллоид на них не подействует.

Радионуклидная терапия рака желудкаМетодика проведения процедуры. 

  • для оценки возможности проведения радионуклидной терапии под наркозом с помощью эндоскопа проводят осмотр брюшной полости и выполняют установку дренажей (специальных трубок), по которым в нее будет осуществляться поступление и выведение  радиоактивного коллоида; 
  • далее  по установленным дренажам в брюшную полость вводят диагностический радиофармпрепарат и выполняют съемку на гамма-камере. Целью данной процедуры является  контроль установки дренажей и расчет количества радиоколлоида (синоним «активность»), которое необходимо для радикального облучения брюшной полости;
  • в условиях закрытого отделения радионуклидной терапии синтезируют  необходимое количество коллоида и с помощью специальной технической системы  вводят его в брюшную полость, таким образом,  чтобы он распределился равномерно одинаково тонким слоем.  По  специальной формуле производят расчет необходимого времени нахождения радиофармпрепарата в брюшной полости, по истечении которого, радиоколлоид и дренажи удаляют. Обычно через два дня пациент проходит дозиметрический контроль и выписывается из отделения. Перед этим ему выполняют сцинтиграфию (съемку) брюшной полости для контроля правильности растекания коллоида.  В  дальнейшем пациент находится  под наблюдением хирурга-онколога.

Внутрибрюшная радионуклидная терапия при раке яичников

Лечение рака яичников 4 стадииПоказания. 

  • канцероматоз (когда присутствуют видимые метастазы опухоли на брюшине).;
  • рецидив заболевания  после завершения комбинированной терапии (операция, полихимиотерапия и таргетная терапия).

Противопоказания. 

Наличие быстро растущих метастазов в других органах, так как  радиоактивный коллоид на них не подействует.

Методика проведения процедуры. 

  • Для оценки  возможности проведения радионуклидной терапии  под наркозом с помощью эндоскопа проводят осмотр брюшной полости и выполняют установку дренажей (специальных трубок), по которым в нее будет осуществляться поступление и выведение  радиоактивного коллоида; 
  • Далее  по установленным дренажам в брюшную полость вводят диагностический радиофармпрепарат и выполняют съемку на гамма-камере. Целью данной процедуры является  контроль установки дренажей и расчет количества радиоколлоида (синоним «активность»), которое необходимо для радикального облучения брюшной полости;
  • В условиях закрытого отделения радионуклидной терапии синтезируют  необходимое количество коллоида и с помощью специальной технической системы  вводят его в брюшную полость, таким образом,  чтобы он распределился равномерно одинаково тонким слоем.  По  специальной формуле производят расчет необходимого времени нахождения радиофармпрепарата в брюшной полости, по истечении которого, радиоколлоид и дренажи удаляют. Обычно через два дня пациент проходит дозиметрический контроль и выписывается из отделения. Перед этим выполняют сцинтиграфию (съемку) брюшной полости для контроля правильности растекания коллоида.  В  дальнейшем пациент находится  под наблюдением онкогинеколога.

Как оценить эффективность лечения

Основным методом контроля является изучение промывных вод на предмет наличия опухолевых комплексов через одну-две недели  после лечения. В отдаленном периоде эффективность лечения чаще всего оценивается с помощью выполнения гибридных исследований, таких как  позитронно-эмиссионная томографии (ПЭТ-КТ).  

Важная информация! Внутрибрюшная радионуклидная терапия коллоидами является лишь частью комплексного лечения и ее применение возможно только после выполнения оперативного лечения. Внутрибрюшное введение радиоколлоидов как самостоятельный вид лечения может применяться лишь в тех случаях, когда существует доказанная химиорезистентность при рецидиве заболевания после хирургического лечения.

Возможные побочные эффекты при проведении внутрибрюшной радионуклидной терапии

Отделение радионуклидной терапии РНЦРР имеет двухлетний опыт проведения внутрибрюшинной радионуклидной терапии у больных раком желудка и  яичников. 

Установлено, что при соблюдении технологии лечения отсутствует риск значимых осложнений. В отдаленном периоде лечения у 25% пациентов может развиться недостаточность функции щитовидной железы (гипотиреоз). Однако она хорошо компенсируется с помощью медикаментозного лечения– приемом левотироксина натрия. 

Важным аспектом является то, что у части пациентов после проведения внутрибрюшной радионуклидной терапии отмечалось восстановление чувствительности к химиотерапевтическому лечению (сочетания таксанов и платиносодержащих препаратов).

Частые вопросы

В чем основные отличия от «обычной» лучевой терапии?

Брюшная полость имеют сложную форму, вследствие чего практически невозможно добиться ее равномерного облучения. Наряду с этим использование облучения в стандартных дозах, необходимых для развития терапевтического эффекта, приводит к развитию серьезных постлучевых поражений кишечника. 

Можно ли ограничиться проведением обычной химиотерапии? 

Чаще всего в  послеоперационном периоде лечение ограничивается проведением стандартной химиотерапии. Однако, у части  пациентов она оказывается неэффективной. При этом важным аспектом является то, что внутрибрюшное введение радиоколлоидов не исключает применение лекарственного противоопухолевого лечения, и в большинстве случаев, такая комбинация является наиболее эффективной.

Может ли внутрибрюшная радионуклидная терапия коллоидами заменить операцию? 

Нет! Внутрибрюшная радионуклидная терапия коллоидами является лишь частью комплексного лечения и ее применение возможно только после выполнения оперативного лечения. 

Как оценить эффективность лечения? 

Основным методом контроля является изучение промывных вод на предмет наличия опухолевых комплексов через одну-две недели  после лечения. В отдаленном периоде эффективность лечения чаще всего оценивается с помощью выполнения гибридных исследований, таких как  позитронно-эмиссионная томографии (ПЭТ-КТ).  

Внутри желудочковая радионуклидная терапия у больных с метастазами в оболочки головного мозга

Лечение головного мозга 4 стадииПоказания. 

  • метастатическое поражение оболочек головного мозга, резистентное к лекарственному лечению;
  • рецидивы заболевания после проведения дистанционной лучевой терапии и химиотерапии.

Методика проведения процедуры. 

  • Под местным обезболиванием в условиях реанимационного отделения в спинномозговой канал устанавливают специальный катетер (порт). Далее по нему в спинномозговой канал вводят короткоживущий диагностический радиофармпрепарат на основе технеция-99м  и выполняют гибридную радионуклидную цистернографию. Данная процедура позволяет определить необходимую для лечения дозу радиоколлоида, а также оценить проходимость ликворных пространств головного мозга. 
  • В условиях закрытого отделения радионуклидной терапии в порт вводят специально синтезированный радиоколлоид (важно, чтобы время от окончания синтеза до начала лечебной процедуры составляло не боле 30 минут). Далее пациента укладывают таким образом, чтобы обеспечить заполнение необходимого участка желудочковой системы. Все это контролируется с помощью специальной регистрирующей аппаратуры (гамма-камеры). Далее проводят удаление порта и избытка спинномозговой жидкости. 

В  дальнейшем пациент находится  под наблюдением нейрохирурга.

Важная информация! Внутрижелудочковая радионуклидная терапия коллоидами является лишь частью комплексного лечения и не заменяет хирургическое и химиотерапевтическое лечение. Предшествующее проведение дистанционной лучевой  терапии не служит противопоказанием к радионуклидному лечению.

Частые вопросы

В заключается преимущества радионуклидной терапии?

Возможности дистанционной лучевой терапии ограничены тем, что очень сложно подвести адекватную дозу облучения без развития серьезных побочных эффектов. Кроме того, такие опухоли имеют крайне низкую чувствительность к химиотерапевтическому лечению. В случае введения  радиоколлоида непосредственно в желудочки мозга появляется возможность радикального и равномерного  облучения мозговых оболочек без повреждения самого вещества головного мозга.

Внутрираневая терапия у больных с саркомами мягких тканей

Послеоперационная внутритканевая радионуклидная терапия рекомендована больным с морфологически верифицированной первичной или рецидивной саркомой мягких тканей области туловища, конечностей или забрюшинного пространства высокой степени злокачественности (G3, G4), у которых высокий риск прогрессирования заболевания; а также случаях радиоиндуцированной саркомы после лучевой дистанционной терапии.

Внутрираневая радионуклидная терапия является безопасной альтернативой дистанционной лучевой терапии ложа удаленной опухоли, проведение которой чревато рядом осложнений. Кроме того, данный вид лечения открывает новые возможности для пациентов с прорастанием или врастанием опухолевых масс в магистральные сосуды и нервы при технической невозможности выполнить им радикальную операцию. Таким образом, радионуклидное лечение коллоидом планируется еще до операции, особенно, в случае сомнения хирурга в технической возможности удаления опухоли единым блоком с хорошим функциональным результатом.

Проведение внутритканевой радионуклидной терапии проводится только при доказанном прогрессировании процесса после проведения лекарственного лечения, предусмотренного действующими клиническими рекомендациями. Предшествующая лучевая терапия не является противопоказанием к радионуклидному лечению.

Методика выполнения включает три последовательных этапа:

  • Перед установкой системы для радионуклидного лечения коллоидом выполняют УЗИ и КТ ложа удаленной опухоли для определения его размеров, формы и объема.
  • После обсуждения с оперирующим хирургом протяженности участка, требующего радионуклидного облучения, воперационной, в рану, под контролем УЗИ устанавливается специальный порт, позволяющий однородно распределить в ней радиоколлоид. Затем, с целью адекватного облучения устанавливается система контроля образование излишка раневого содержимого. Отметим, что порт может быть установлен уже на этапе первичного лечения – в ситуации удаления опухоли в РНЦРР или ближайшем медицинском учреждении. В этом случае,радиолог непосредственно в операционной либо удаленно контролирует положение порта в ране.
  • После хирургического иссечения опухоли в условиях закрытого отделения радионуклидной терапии в установленный порт вводят специально синтезированный радиофармпрепарат. Важно отметить, что от окончания синтеза до начала введения должно пройти не более получаса. Затем подключают выравнивающую систему, которая обеспечивает равномерное облучение ложа удаленной саркомы. 
  • По окончании лечения, радиоактивный коллоид и порт удаляют из раны. Эти манипуляции безболезненны и не требуют местной анестезии. 

Внутрисуставная радионуклидная терапия

Лечение рака суставов 4 стадииВнутрисуставная терапия радиоколлоидом обеспечивает облучение синовиальной оболочки, вырабатывающей избыток жидкости. Синтезированный на месте в условиях закрытого режима специализированного отделения радиофармпрепаратвводится в полость сустава. При такой методике ни хрящевая, ни костная ткань не получают чрезмерного облучения, поскольку β-излучение не  проникает далее суставной оболочки.

Показаниями к данному виду терапии являются различные синовииты:

  • выпотной  при ревматоидном артрите, серонегативных спондилоартропатиях, гемартрозе вследствие гемофилии;
  • посттравматический, в том числе, и после протезирования суставов;
  • пигментный виллонодулярный.

Методика выполнения включает:

  • Интраоперационную установку под местным обезболиванием в суставную полость  специального катетера;
  • Введение через установленный порт в условиях закрытого отделения радионуклидной терапии синтезированногорадиофармпрепарата (важно, чтобы от окончания синтеза до начала процедуры прошло не более  ½ часа);
  • Удаление порта. 

Обычно на следующие сутки или через два дня пациент проходит дозиметрический контроль и выписывается. В дальнейшем осуществляется наблюдение его лечащим врачом.

Преимущества радионуклидной местной терапии коллоидом

  • Низкая лучевая нагрузка на организм пациента - сопоставима с эффективной дозой при проведении компьютерной томографии. Это несравнимо меньшая нагрузка, в отличие от, например, близкофокусной рентгенотерапии;
  • Данная методика позволяет избежать широкого спектра побочных эффектов, характерных для лечения глюкокортикоидами и препаратами на основе синтезированных антител;
  • Быстрое достижение эффекта в виде уменьшения болевого синдрома и восстановления объема движения пораженного сустава;
  • Быстрое восстановление после процедуры и возвращение к обычному образу жизни.