Доклад врача хирурга-эндокринолога Погосяна Г.Э. - часть 3

Выступление на 3 сербском конгрессе по щитовидной железе

На следующих двух фото представлена адреналэктомия из торакофренолюмботомного доступа по поводу крупной опухоли надпочечника. Опухоль удалена, видна ткань надпочечника, распластанная на опухоли.

Следующие 2 фото. Здесь представлено ложе удалённой опухоли правого надпочечника, инструментом указана Глиссонова триада, укрыта пластиной тахокомба.

Конечно, иногда больных с опухолями надпочечника приходится оперировать в срочном порядке. На слайде представлена адреналэктомия из лапаротомного доступа у больного с опухолью левого надпочечника, осложнённой кровоизлиянием и неконтролируемой гемодинамикой. На следующем фото представлена опухоль с кровоизлиянием на разрезе.

Лапароскопическая адреналэктомия

Лапароскопическую адреналэктомию выполняем уже около 8 лет. На фото ниже представлена опухоль правого надпочечника. Пересечена центральная вена надпочечника.

Работа отделения хирургической эндокринологии

Хотелось бы рассказать о некоторых особенностях работы нашего отделения. Затрону две проблемы, которыми нам приходится заниматься:

1. Операции при гигантских загрудинных зобах
2. Предоперационная подготовка больных с тяжёлым тиреотоксикозом и тиреотоксическим сердцем сеансами обменного плазмафереза

Иногда к нам обращаются пациенты с крупными загрудинными зобами, которых отказываются оперировать в других стационарах г. Москвы. Представлю два интересных случая. 

Пациент обратился к нам с признаками компрессионного синдрома. На представленной КТ-грамме - крупный загрудинный зоб, предлежащий к дуге аорты и оттесняющий крупные сосуды:

Конечно, подавляющее большинство этих больных удаётся оперировать из шейного доступа:

Но в некоторых случаях, как у этого пациента, у которого нижний контур увеличенной щитовидной железы был ниже дуги аорты и за ней, приходится прибегать к торакотомии:

ПЛАЗМАФЕРЕЗ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ 

Около 25 больных в год с тиреотоксикозом готовятся к операции при помощи плазмафереза. Следует сказать, что радиологическая служба в Москве и России в целом развита не достаточно. Не все пациенты имеют возможность получить адекватную помощь радиолога в полном объёме, поэтому мы с удовольствием хотели бы сотрудничать с Вами, развивать наше сотрудничество и вместе оказывать квалифицированную помощь нашим пациентам. Учитывая имеющиеся проблемы, особенно актуальным на современном этапе является использование плазмафереза у больных с тяжёлым тиреотоксикозом и тиреотоксическим сердцем  для быстрой их компенсации, не дожидаясь возникновения необратимых изменений со стороны сердечно-сосудистой системы. Это пациенты, поступающие по скорой помощи в отделение кардиореанимации в тяжёлом состоянии. Причём, следует сказать, что после первого сеанса плазмафереза у подавляющего большинства больных удавалось скомпенсировать нарушения сердечного ритма (либо привести к синусовому при пароксизмах, либо привести к нормосистолии при перманентных формах), а повторные сеансы нужны были лишь для нормализации гормонального статуса.

Некоторые примеры:

1. Больной С. 56 лет поступил в Московскую больницу № 70 в тяжёлом состоянии с диагнозом: болезнь Грейвса, тиреотоксикоз тяжёлой степени, тиреотоксическое сердце, постоянная форма мерцательной аритмии, тахисистолия НК IIа. В течение трёх месяцев находится на больничном листе (!!!), лечение, назначенное эндокринологом не эффективно. Выполнено три сеанса обменного плазмафереза, тиреотоксикоз компенсирован, после чего оперирован – экстрафасциальная тиреоидэктомия. Выписан на 5-е сутки. Полностью восстановил трудоспособность. Приступил к работе через 2 недели после выписки!
2. Больная К. 66 лет поступила в Московскую больницу № 70 в тяжёлом состоянии с диагнозом: болезнь Грейвса, тиреотоксикоз тяжёлой степени, тиреотоксическое сердце, персистирующая, непрерывно рецидивирующая форма фибрилляция предсердий НК III. Выполнено 4 сеанса обменного плазмафереза, тиреотоксикоз компенсирован, больная оперирована – экстрафасциальная тиреоидэктомия. Выписана в удовлетворительном состоянии на 6-е сутки.

Выводы:

• Операции по поводу заболеваний эндокринной системы должны осуществляться в специализированных отделениях эндокринной хирургии, где работает слаженный коллектив высококвалифицированных специалистов хирургов-эндокринологов, владеющих всеми техническими особенностями оперативных вмешательств у больных с эндокринной патологией в связке со смежными специалистами: анестезиологами-реаниматологами, эндокринологами и кардиологами. Конечно же, большую роль играет и взаимодействие с радиологами. Лишь при соблюдении этого важного условия возможно оказание качественной специализированной помощи пациентам с патологией эндокринной системы и минимизация рисков осложнений и неблагоприятного исхода при операциях у этого контингента больных.
• Отделений эндокринной хирургии ГКБ №70 г Москвы полностью владеет всем объёмом оперативных пособий и имеет право на свою специфику. Хотелось бы наладить тесное сотрудничество с коллегами специалистами ядерной медицины, чтобы улучшить результаты лечения наших пациентов.