Радиойодтерапия: лечение рака ЩЖ

Хирургическое лечение
рака ЩЖ

Выбор клиники и
программы лечения

Как пройти
 лечение?

Подготовка
к лечению РЙТ

Реабилитация
 после РЙТ

Необходимыми условиями к проведению радиойодтерапии I131 в качестве адъювантного (дополнительного) метода лечения при диагнозе «высокодифференцированный рак щитовидной железы» являются:

Пациентам:

1. Виды рака:

• Папиллярный рак
• Фолликулярный рак
• Медуллярный рак
• Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы
• Лимфома

2. Метастазы рака в щитовидную железу

3. Симптомы рака ЩЖ

4. Диагностика

5. Кому показана пункция щитовидной железы

6. Общие сведения о лечении рака щитовидной железы

Виды рака щитовидной железы

По гистологическому строению новообразований рак ЩЖ имеет свою классификацию. 

Папиллярный рак

Другие названия - папиллярная аденома, злокачественная папиллома, папиллярная цистаденома относится к наименее злокачественным формам рака щитовидной железы. Чаще всего обнаруживают у лиц до 40 лет.

Прогнозы на выживание при данной разновидности рака ЩЖ относительно благоприятные.

Гистологически опухоль состоит из разветвляющихся стеблей, имеющих васкуляризированную соединительнотканную основу и покрытых кубическим или цилиндрическим эпителием. Митозы наблюдаются редко. Папиллярные раки нередко имеют смешанное папиллярно-фолликулярное строение. Опухоль почти никогда не имеет капсулы. Выражена наклонность к кистозной дегенерации и кальцификации. Рост инвазивный.

Клинически папиллярный рак проявляется в виде бессимптомного, плотного, «холодного» узла в ЩЖ. Рост медленный. Опухоль годами может не выходить за пределы железы, с возрастом имеет тенденцию становиться более злокачественным . На рентгенограмме могут быть выявлены участки кальцификации. 

Папиллярный рак обычно метастазирует в соседние участки ткани ЩЖ и регионарные лимфоузлы. На поздних стадиях возможны метастазы в легких. Иногда метастазы в регионарные лимфатические узлы обнаруживают раньше первичной опухоли — так называемая аберрантная струма. 

Фолликулярный рак

Зачастую развивается на фоне острого дефицита йода в организме.

Фолликулярный рак (метастазирующая аденома, атипичная аденома, инкапсулированная ангиоинвазивная карцинома, злокачественная аденома). Встречается обычно после 40-летнего возраста.

Опухоль в большинстве случаев инкапсулирована. Преобладает фолликулярная структура. Фолликулы мелкие, часто неправильной формы, содержат незначительное количество коллоида. В отдельных местах — тубулярные и папиллярные элементы. Опухоль имеет выраженную наклонность к метастазированию гематогенным путем, чаще в кости и легкие. Фолликулярный рак и его отдаленные метастазы обычно хорошо захватывают йод, поддаются лечению радиойодтерапией и способны продуцировать тиреоидные гормоны.

Клинически фолликулярный рак проявляется в виде очень плотного округлого и подвижного при глотании узла в ЩЖ. Узел может быть «холодным», «теплым» или «горячим». Рост опухоли медленный. 

Метастазы в регионарные лимфатические узлы наблюдаются редко, имеют папиллярное строение. Характерны отдаленные метастазы в кости, легкие и реже — в мозг пли печень. Костные метастазы проявляются болями и патологическими переломами. У отдельных больных продукция тиреоидных гормонов опухолевой тканью приводит к развитию тиреотоксикоза. 

Вариантом фолликулярного рака является опухоль из клеток Гюртле (оксифильноклеточный рак), которая характеризуется присутствием крупных клеток с розовой цитоплазмой, содержащей множество митохондрий.

Медуллярный рак

Опухоль крайне опасна по причине своей склонности к метастазированию в клетки печени, кости, надпочечников, легких или лимфатических узлов еще до того, как будет диагностирована. Встречается у лиц  среднего и пожилого возраста, обычно старше 50 лет. Рост инфильтративный.

Клинически проявляется узловым увеличением ЩЖ. Узел может иметь различную консистенцию - от мягкой до каменисто-плотной, контурируется как «холодный».

Рост опухоли относительно медленный, но более быстрый, чем папиллярного или фолликулярного рака.

Почти в 80% медуллярный рак ЩЖ возникает спорадически; остальные 20% имеют семейный характер, который может быть трояким:

• семейный медуллярный рак без сопутствующих эндокринных заболеваний;
• синдром МЭН IIА, включающий, помимо Медуллярного рака ЩЖ, феохромоцитому и  гиперпаратиреоз;
• синдром МЭН IIБ - Медуллярный рак ЩЖ, феохромоцитома и множественный невромы слизистых. Различают также вариант синдрома МЭН IIА с папулезным амилоидозом кожи (зудящими высыпаниями в верхней части спины). В основе этих семейных синдромов лежат мутации протоонкогена ret (гена рецепторной тирозинкиназы — RЕТ). Чаще всего обнаруживаются мутации в экзонах 10, 11 и 16 этого протоонкогогена.

При выявлении медуллярного рака щитовидной железы (в ходе операции или с помощью ТАБ) необходимо проводить анализ ДНК на мутации протоонкогена ret. Отрицательные результаты такого анализа почти всегда свидетельствуют о спорадической природе опухоли, и в таких случаях обследование членов семьи больного не требуется. При обнаружении соответствующих мутаций необходимо обследовать всех членов данной семьи.

Недифференцированный (анапластический) рак щитовидной железы

Опухоль крайне злокачественна и дает отдаленные метастазы.

Анапластический рак капсулы не имеет. Гистологическая картина полиморфна. Преобладают веретенообразные и гигантские клетки. Обилие митозов. Закономерно наблюдаются некрозы центральных участков опухоли, вызванные недостатком ее кровоснабжения.

Клинически опухоль проявляется локальным увеличением ЩЖ, нередко болезненным при пальпации. Опухоль быстро увеличивается в размерах, прорастает в соседние ткани и органы. Кожа над опухолью может быть теплой на ощупь. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Рано появляются отдаленные метастазы. Ни первичная опухоль, ни метастазы радиоактивный йод не аккумулируют.

К недифференцированным опухолям ЩЖ относятся мелкоклеточные, гигантоклеточные и веретеноклеточные образования. Такие опухоли встречаются обычно у пожилых больных с длительным анамнезом зоба, у которых внезапно (за недели или месяцы) железа увеличивается настолько, что сдавливает окружающие ткани, приводя к дисфагии или к парезу голосовых связок. Больные погибают через 6-36 месяцев после установления диагноза от массивных местных поражений. Недифференцированные опухоли плохо поддаются лечению.

Лимфома

Еще одна разновидность патологии – лимфома ЩЖ. Эта опухоль формируется из лимфоцитов. Она может возникать как одно из осложнений аутоиммунного тиреоидита, либо же развиваться в качестве самостоятельной, первичной, патологии.

Лимфома ЩЖ может быть первичной или отражать генерализованный патологический процесс. В первом случае опухоль почти всегда возникает у больных с давним тиреоидитом Хашимото и гистологически ее трудно отличить от хронического тиреоидита. Дифференциальной диагностике помогает тот факт, что при лимфоме лимфоциты накапливаются в фолликулах и стенках сосудов, а не в интерстициальной ткани. В отсутствие поражений других органов эта опухоль легко поддается лучевой терапии.

Метастазы рака в щитовидную железу

К опухолям, дающим метастазы в ЩЖ, относятся рак молочной железы и почки, бронхогенный рак и меланома. Локализация первичного очага обычно известна. Иногда диагноз устанавливают с помощью ТАБ или открытой биопсии быстро растущего «холодного» узла ЩЖ. Прогноз зависит от характера первичной опухоли. 

Симптомы рака ЩЖ

Опасность рака ЩЖ заключается в том, что этот патологический процесс в течение долгого времени ничем себя не выдает. 

По мере прогрессирования онкологического заболевания, появляются следующие симптомы:

• чувства сдавливания в горле;
• осиплости голоса;
• проблем с глотанием;
• головных болей, которые трудно купируются с помощью обезболивающих препаратов;
• общей слабости;
• повышенной потливости;
• одышки;
• приступов беспричинного кашля;
• болей в горле;
• потери или снижения аппетита.

Помимо вышеперечисленных симптомов, для рака ЩЖ характерно внезапное и безосновательное снижение массы тела. Это один из клинических признаков, который возникает тогда, когда болезнь уже перешла на поздний этап развития. Поэтому появление ранее описанной симптоматики должно насторожить, и заставить пациента как можно раньше обратиться за помощью к врачу. 

Диагностика

Диагностические методы включают в себя:

• Врачебный осмотр щитовидной железы эндокринологом: врач может определить наличие зоба, его степень, нащупать узлы, подсчитать их количество, оценить текстуру ЩЖ, ее подвижность, состояние периферических лимфоузлов.
• Лабораторные исследования.
• Инструментальная диагностика.
• Цитологическое исследование — тонкоигольная биопсия с последующим анализом биоптата.

Лабораторные методики исследования щитовидной железы

Для полноценной диагностики состояния щитовидной железы важны анализы крови, в ходе которых определяют присутствие и количество тех или иных гормонов, онкомаркеров, микроэлементов и витаминов.

Чаще всего для оценки функции ЩЖ врачи назначают анализ крови на:

• тиреотропный гормон гипофиза;
• тироксин и трийодтиронин (свободный и общий);
• тиреоглобулин;
• антитела к тиреоглобулину, тиреопероксидазе, рецепторам ТТГ, микросомам тироцитов.

Инструментальные методы диагностики

• УЗИ. Основной инструментальный метод исследования ЩЖ из-за доступности, высокой информативности, простоты выполнения, безболезненности для пациента. Позволяет оценить анатомическую структуру и размеры железы, выявить узлы, кистозные образования, изучить кровоток в органе.
• Рентгенография органов шеи. Применяется редко, так как на сегодня существуют более информативные методики исследования. С помощью рентгена можно определить смещение органов шеи из –за зоба или опухоли щитовидной железы, выявить метастазы.
• КТ и МРТ. Это современные методики диагностики, которые позволяют с большой точностью изучить анатомическое строение ЩЖ, оценить ее расположение и связь с соседними органами и тканями, выявить узлы или кисты, точно определить их размер.
• Сцинтиграфия. Это радиоизотопное исследование, которое позволяет оценить не только структуру органа, но и его функцию. По активности накопления радиоактивного йода можно судить о функциональной активности железы в целом и отдельных ее участков, узлов.
• Биопсия. Только биопсия с дальнейшим цитологическим и морфологическим исследованием биоптатов позволяет подтвердить или исключить диагноз злокачественной опухоли. Также такое исследование дает возможность верифицировать любой диагноз (аутоиммунный тиреоидит, диффузный зоб, токсическая аденома и пр.).

Кому показана пункция щитовидной железы

Биопсия ЩЖ проводится далеко не всем пациентам. Показанием служат узлы или опухоли диаметром больше 1 см. При наличии у пациента генетической предрасположенности к раку или доброкачественной онкологии ЩЖ, пункция может быть назначена и при опухоли с диаметром, не достигающим 1 см.

Основные правила проведения биопсии щитовидной железы:

• При узлах или опухолях до 1 см процедура выполняется однократно.
• При обнаружении новообразований больше 1 см манипуляцию проводят несколько раз с равными промежутками времени.

Помимо этого, есть и другие показания к проведению пункции, и это:

• обнаруженное новообразование не накапливает радиоактивный йод;
• обнаружение метастазов в других органов или в ЩЖ (вследствие ракового поражения любых других внутренних органов);
• появление множественных узловых новообразований;
• образование кисты;
• подозрение на злокачественную природу опухоли;
• внутри узла было зафиксировано активное кровообращение;
• опухоль локализуется в зоне перешейка ЩЖ;
• кровные родственники пациента страдали/страдают от рака ЩЖ;
• вблизи от патологического узла произошло увеличение лимфатических узлов;
• больной жалуется на болезненность в одной части шеи, возникающую при пальпации;
• узел не имеет капсулы с четкими контурами;
• новообразование содержит кальцинаты или другое «наполнение»;
• пациент ранее пребывал в регионах,  подвергшихся радиоактивному излучению.

Однако, не только наличие узловых образований в щитовидной железе является основанием для проведения пункции. Так, манипуляция необходима при тиреоидите, зобе или рецидиве аденомы (зоба, карциномы, папиллярного, медуллярного или другого рака ЩЖ). Перед назначением процедуры врач обязательно изучает анамнез пациента, поскольку пункция щитовидной железы тоже имеет свои противопоказания к выполнению.

Лечение рака щитовидной железы

Общая схема лечения:

1. Тотальная или субтотальная тиреоидэктомия (должна выполняться опытным хирургом, чтобы свести к минимуму осложнения операции).
2. После удаления органа назначается супрессивная, заместительная гормональная терапия.
3. Радиойодтерапия - применение радиоактивного йода необходимо для разрушения остатков тиреоидной ткани после тиреоидэктомии и профилактики рецидива рака. Остатки тиреоидной ткани разрушаются при введении I131 в дозах 30-50 мкКи, но при инвазивном или метастазирующем раке требуются большие дозы — 100-200 мкКи.
4. Лечение после РЙТ - реабилитационные программы.

Дифференцированный рак щитовидной железы

Поскольку клетки и папиллярного, и фолликулярного рака реагируют на ТТГ и накапливают йод, эти виды рака часто объединяют общим названием «дифференцированный рак ЩЖ». Больных можно условно разделить на группы низкого и высокого риска. К группе низкого риска относят больных моложе 45 лет с опухолью меньше 2 см и отсутствием признаков ее распространения как внутри, так и за пределы железы. В таких случаях, как правило, рекомендуют тотальную тиреоидэктомию, хотя достаточным, вероятно, может быть и удаление одной только пораженной доли железы (лобэктомия). Всех остальных больных следует причислять к группе высокого риска, и им показана тотальная тиреоидэктомия, а при поражении регионарных лимфоузлов — и футлярно-фасциальное иссечение шейных лимфоузлов.

Многим больным группы низкого риска и всем без исключения больным группы высокого риска после операции показана радиойодтерапия.

Медуллярный рак щитовидной железы

Ведение больных с медуллярным раком ЩЖ отличается от лечения других видов рака только тем, что маркерами его рецидива являются повышенный уровень кальцитонина или КЭА, а применение I¹³¹ для разрушения остатка тиреоидной ткани лишено смысла. Членов семьи больного с мутациями онкогена ге1 обследуют, как указано на схеме:

Метастазирующий медуллярный рак ЩЖ не поддается радиойодтерапии. Поэтому необходима максимально радикальная операция. Химиотерапия неэффективна. Супрессивная терапия Т4 не показана, так как такие опухоли прогрессируют независимо от ТТГ. При появлении метастазов можно использовать наружное облучение.

Медуллярный рак ЩЖ наиболее агрессивно протекает у больных с синдромом МЭН IIБ, медленнее — при спорадической опухоли и наименее агрессивно, - у больных с синдромом МЭН IIА и семейным Медуллярным раком щитовидной железы. Лучший метод лечения - ранняя радикальная хирургическая операция.

После появления метастазов любые методы малоэффективны, хотя некоторые виды Медуллярного рака щитовидной железы прогрессируют очень медленно

Недиффиринцированный рак щитовидной железы

Прогноз анапластического рака щитовидной железы очень плохой. Химиотерапия малоэффективна. В некоторых случаях диссеминированного неоперабельного рака, не поддающегося ни супрессивной терапии Т4, ни лучевой терапии, может помочь введение доксорубицина в дозе 75 мг/м2 (однократно или дробно по 1 инъекции в день в течение трех дней) с 3-недельными интервалами. Это вещество очень токсично и вызывает повреждение миокарда, лейкопению, облысение и желудочно-кишечные расстройства. Анапластический рак обычно приводит к смерти больных в течение 1 года.