Тиреотоксикоз: операция или радиойодтерапия
Специалист по ядерной медицине
В более чем половине случаев, лечение тиреотоксикоза начинается с назначения лекарственных препаратов из группы тирестатиков, к которым относятся:- Мерказолил;
- Тирозол;
- Пропилтиоурацил (Пропицил).
- струмогенный эффект (увеличение размеров железы по сравнению с начальным объемом);
- аллергические реакции (по типу крапивницы с сильным зудом);
- снижение уровня лейкоцитов в крови (как следствие - частые ангины, простуды);
- токсические эффекты на печень (повышение уровня билирубина, трансаминаз – АЛТ, АСТ).
Когда нужно рассматривать вопрос о радикальном лечении тиреотоксикоза?
Вопрос о радикальном лечении нужно рассматривать, если в течение 2-х лет (и более) наблюдаются следующие ситуации:
- нет эффекта от приема медикаментов;
- при попытке снижении дозировки, или отмены лекарственной терапии возникает рецидив (то есть возобновление симптомов тиреотоксикоза).
Если при этом в крови выявляется повышенный уровень антител к рТТГ* (рецепторам к ТТГ) – то, тем более, можно ожидать, что рецидив наступит. Данный анализ относится к прогностическому критерию слабой эффективности медикаментозной терапии. Чем выше уровень антител к рецепторам ТТГ (ат-рТТГ), тем более выраженный аутоимунный процесс и агрессивное воздействие антител на ткань щитовидной железы, которые постепенно ее разрушают.
Референсные значения антител к рецепторам ТТГ:
- Если уровень антител к ТТГ от 1 - 5 ед. – риск развития рецидива составляет 50%;
- Если уровень антител к ТТГ выше 5 и до 10 – почти в 70% случаев можно ожидать рецидива;
- Если уровень антител к ТТГ более 10 (особенно 15 – 30) – вероятность развития рецидива практически 100%.
Именно поэтому по протоколам Европейской Тиреоидологической Ассоциации (ЕТА) большинство европейских врачей назначают своим пациентам в дебюте заболевания анализ крови на определение уровня ат-рТТГ.
Каковы симптомы этого состояния и его причины?
Неудовлетворительное отражение в зеркале, ухудшение качества жизни, отсутствие личной жизни и ее перспектив - вот что чаще всего подталкивает наших пациентов к поиску других путей решения проблемы и, зачастую, радикального лечения.
Особенно ярко негативная симптоматика при тиреотоксикозе проявляется у женщин. Плохое самочувствие, резкое снижение качества жизни, изменение внешности (в том числе: сухость кожи, ломкость ногтей, выпадение волос), нарушение менструального цикла, невозможность забеременеть (или сохранить беременность, в случае, если она наступила) – все это классические признаки далеко зашедшего тиреотоксикоза.
Если к уже имеющимся симптомам добавляется аритмия (перебои в работе сердца), суставные и мышечные боли, остеопороз, повышенные показатели уровня сахара в крови, то это говорит о глубокой степени тиреотоксикоза, - того состояния, когда патологический процесс может приобрести необратимую форму.
Чем раньше начато качественное лечение – тем выше его успешность!
Какой метод лечения выбрать: операция или радиойодтерапия
Как уже отмечалось выше, если пациент в течение долгого времени (более 2-х лет) принимает (или принимал) тиреостатический препарат, а длительная ремиссия так и не наступила, – это уже веский повод для принятия решения о применении радикального метода лечения. Если такое решение, наконец, принято, то неизбежно возникает вопрос: "Какой метод лечения выбрать?"
На сегодняшний день радикальных методов лечения тиреотоксикоза два: хирургическое вмешательство и радиойодтерапия (РЙТ).
Сразу оговоримся, что задача обоих методов – добиться полного угасания функции щитовидной железы с последующим переходом на пожизненную заместительную терапию гормоном левотироксином (Л-тироксин или Эутирокс).
Вот теперь мы, наконец, можем перейти к основному вопросу данной статьи: в каких случаях стоит выбрать тот или иной вариант радикального лечения тиреотоксикоза.
На что стоит обратить внимание при выборе хирургического лечения?
В нашей практике были пациенты, которым удаляли только часть железы (как правило, одна доля), и со временем оставшаяся ткань разрасталась (пролиферировала) и, через какое-то время (возможно, у кого-то через полгода, возможно, и через 5 лет) – пациент приходил к своему врачу с той же проблемой. И перед хирургами вставал вопрос: «Что делать»?
Повторно оперировать решится не каждый хирург. Слишком много побочных эффектов:
- можно задеть паращитовидные железы – будет прямая проблема с уровнем паратгормона, который регулирует уровень кальция и фосфора в крови – отсюда ранний остеопороз;
- можно пациенту задеть возвратный нерв и, как последствие, лишить его голоса.
Изначально маленький объем ЩЖ (без узловых образований) – также НЕ лучшая ситуация для операции.
Учитывая вышесказанное, если пациент все же принимает решение о хирургическом удалении щитовидной железы при диффузно-токсическом зобе – лучшим выбором объема операции будет тотальная тиреоидэктомия, или предельно субтотальная тиреоидэктомия, то есть удаление полностью всей ткани щитовидной железы, ради минимизации риска рецидива в будущем.
Повторимся, удаление только части железы (так называемая "резекция ткани железы") – влечет за собой высокий риск рецидива тиреотоксикоза в будущем. Причина тому ясна: аутоиммунный процесс, лежащий в основе диффузного токсического зоба, никуда не девается и удаление только части (одной доли) щитовидной железы со временем чревато увеличением в объеме ткани ЩЖ .
Хирургическое вмешательство будет правильным в случае узлового зоба, то есть наличия узла (тем более, нескольких узлов) в щитовидной железе, которые при сцинтиграфии окажутся «холодными» (не накапливающие радиофармпрепарат).
Естественно, прежде чем, выбирать тот или иной метод лечения, необходимо убедиться в доброкачественной природе данных узловых образований, что достигается путем выполнения тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ). Золотой стандарт – проведение ТАБ под контролем ультразвука, из нескольких мест, а также соответствие описания биопсии международному протоколу Tirads.
В каких случаях радиойодтерапия будет являться лучшим выбором?
- небольшой объем щитовидной железы (в нашей практике объемы до 45 мл удается подавить с первого раза);
- отсутствие узловых образований;
- усиленный кровоток (васкуляризация ткани) при УЗИ щитовидной железы;
- отсутствие признаков эндокринной офтальмопатии;
- длительность анамнеза: безусловно, чем раньше начато лечение с момента дебюта (выявления) заболевания – тем лучше. Хотя, в нашей практике, мы сталкивались и с весьма успешным лечением тиреотоксикоза, который лечили медикаментозно очень долго (от 10 до 17 лет).
По нашей статистике, при условии, что пациент подготовлен к приему капсулы радиойода I131 правильно и качественно, успешность лечения тиреотоксикоза методом радиойодтерапии выше 95%. Это очень хороший показатель.Мы принимаем самое непосредственное участие в подготовке пациентов к данной процедуре. Через наш эндокринологический отдел успешно прошло несколько тысяч человек. И нам очень приятно получать отзывы о том, что жизнь наладилась, что наши пациентки смогли забеременеть, родить и не одного ребенка, состояния удушья в горле перестали беспокоить, наладился менструальный цикл, восстановился сон и трудоспособность. Кто-то вышел замуж, кто-то родил долгожданного ребенка, а кто-то получает уже второе (третье) высшее образование.
В большинстве случаев – однократного приема дозы I-131 хватает для получения полноценного эффекта. Однако, в нашей практике были случаи необходимости повторения лечения, и они были ожидаемы. Приведем некоторые примеры:- при объеме щитовидной железы свыше 45 мл есть риск, что одного лечения будет недостаточно. Так и было – у молодого мужчины, общий объем щитовидной железы приближался к 100 мл и загрудинное расположение создавало технические трудности для операции. Было принято решение о радиойодтерапии, с интервалом в полгода. Теперь – объем не превышает 5 мл, пациент принимает заместительную терапию, жалоб у него нет.
- диффузный – токсический зоб с эндокринной офтальмопатией (общий объем железы изначально был около 60 мл). Сама пациентка отказывалась от хирургического лечения и мы оговаривали многоступенчатую терапию I131 также с интервалом в 6 месяцев, под прикрытием глюкокортикоидной терапии, в целях защиты глазных яблок от возможного усиления симптомов ЭОП. Нам удалось со 2 раза добиться устойчивого гипотиреоза, симптомы ЭОП были смягчены. И тем не менее, в случае, когда у пациента выявлено данное осложнение со стороны глаз –мы рекомендуем хирургический метод лечения.
- индивидуальная особенность пациента, когда уровень аутоиммунного процесса сильно выражен (часто мы говорим про такую железу «маленькая, но злючая»)
Страхи в отношении облучения при РЙТ также сильно преувеличены. Зная физические параметры I131 - период полураспада радиойода (8 суток), низкодозную нагрузку на окружающие органы, не поглощающие радиойод (в силу отсутствия соответствующих рецепторов), точечное лечение – позволяет отнести метод радиойодтерапии к наиболее перспективным в лечении диффузного-токсического зоба (тиреотоксикоза). Неспроста в странах Европы и США уже расширяют показания и снижают возрастную границу, при которой рассматривается РЙТ в качестве лечения первого выбора.
Что необходимо для успешной радиойодтерапии?
Безусловно, для того, чтобы лечение прошло максимально эффективно – необходимо выявить те факторы, которые могут помешать лечению:
- Необходимо грамотно интерпретировать данные УЗИ щитовидной железы (зачастую при длительном тиреотоксикозе имеется тенденция к формированию «псевдоузлов», которые легко можно спутать с узлами;
- Необходимо уметь оценивать глазные симптомы, имеющиеся при эндокринной офтальмопатии (зачастую, можно ошибочно поставить диагноз ЭОП в то время, как у пациента имеется только отек век и легкое слезотечение);
- Необходимо понимать в какие сроки следует отменить тиреостатическую терапию перед проведением радиойодтерапии (так как, несвоевременная отмена может, с одной стороны, усилить симптомы и вызвать яркий гиперметаболизм – лечение будет менее эффективным). Или, если поздно отменить тиреостатики – железа будет долго заблокированной и это может привести к ошибочному расчету необходимой дозировки I131.
- В некоторых случаях требуется удлинение интервала соблюдения низкойодистой диеты, в том числе и после проведенного РЙТ;
- Зачастую врачи пропускают симптомы надпочечниковой недостаточности, которые могут сопровождать сильно выраженный тиреотоксикоз (если не обращать на данное состояние должного внимания и не лечить параллельно – можно ожидать неудовлетворительного эффекта от лечения).
Как видно из вышесказанного – у каждого пациента своя, сугубо личная история. И подходить к лечению необходимо только индивидуально. Не каждому пациенту подойдет радиойдотерапия. Мы приглашаем Вас на наши очные (или заочные – онлайн) консультации, где каждый пациент сможет получить четкий ответ – поможет ли в его случае РЙТ.
Консультируем:
- как избежать осложнений;
- как правильно подготовиться к беременности (если есть такой запрос);
- какая схема гормональной терапии будет наиболее приемлемой.
Также, нашим отделом разработаны и успешно функционируют программы реабилитации и дистанционного консультирования после РЙТ для того, чтобы первые месяцы после лечения прошли легко и комфортно.