Тиреотоксикоз: диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб

Синонимы: тиреотоксикоз, болезнь Грейвса, Базедова болезнь — заболевание, вызванное повышенной деятельностью щитовидной железы, - самая распространенная форма тиреотоксикоза. Женщины заболевают примерно в 5-10 раз чаще мужчин. Болезнь может развиться в любом возрасте, но чаще всего у людей 20-50-летнего возраста. Типичные проявления болезни Грейвса включают в себя зоб, офтальмопатию (экзофтальм) и дермопатию (претибиальную микседему).

Содержание статьи:

1. Течение болезни Грейвса
2. Этиология Базедова болезни
3. Симптомы и признаки ДТЗ
4. Симптомы и признаки тиреотоксикоза у молодых
5. Симптомы и признаки тиреотоксикоза у пожилых людей
6. Лечение болезни Грейвса

Течение болезни Грейвса

Течение болезни зависит от тяжести тиреотоксикоза, который разделяют на три степени:

• I степень — неосложненные формы заболевания (не очень резко выраженное похудание, умеренная тахикардия — до 100 сердечных сокращений в минуту, основной обмен не превышает +30%);
• II степень — формы заболевания с выраженными симптомами (значительное похудание, выраженные симптомы со стороны центральной нервной системы, тахикардия от 100 до 120 сокращений в минуту, основной обмен повышен до +30-60%):
• III степень — тяжелые формы заболевания с резко выраженными симптомами болезни (быстро прогрессирующее похудание, резко выраженная психическая возбудимость и другие нервные симптомы, выраженная тахикардия — более 120 сокращений в минуту, основной обмен выше +60%).

Этиология Базедова болезни

Диффузный токсический зоб относят к аутоиммунным заболеваниям. О генетической предрасположенности к этому заболеванию свидетельствует тот факт, что примерно у 15% больных имеются близкие родственники с той же болезнью, а у 50% родственников в сыворотке присутствуют антитиреоидные аутоантитела. Также важную роль в развитии болезни Базедова-Грейвса играют факторы внешней среды.

Провоцирующие факторы включают стресс, курение, инфекции и неконтролируемое потребление йода. У генетически предрасположенных женщин Диффузный токсический зоб может развиваться в послеродовом периоде, для которого характерна активизация иммунных реакций.

В возникновении заболевания имеют значение психические травмы, инфекции (тонзиллит, ревматизм и др.), изменение функции других желез внутренней секреции (гипофиз).

Симптомы и признаки диффузно-токсического зоба

К частым симптомам диффузного токсического зоба относятся:

• двустороннее (обычно равномерное) расширение глазной щели, создающее впечатление удивленного взгляда;
• симптом Грефе — появление белой полоски склеры между краем века и краем роговой оболочки при движении глазного яблока книзу;
• симптом Штельвага — редкое мигание;
• симптом Кохера — обнажение участка склеры между нижним краем верхнего века и верхним краем радужной оболочки при фиксации зрения на предмете, который перемещается вверх;
• симптом экзофтальма — пучеглазие. Чаще оно бывает более или менее равномерным, но может быть асимметричным или касаться только одного глазного яблока. При тяжелой форме экзофтальмии возможно возникновение кератитов (язв роговицы) которые могут создать угрозу зрению. Могут наблюдаться также припухлость век, нарушение конвергенции, проявляющееся отхождением глазного яблока в сторону при фиксации зрением медленно приближающегося предмета (симптом Мебиуса). Этот симптом связан с нарушением функции глазодвигательных мышц.

Существует классификация глазных признаков Диффузного токсического зоба, позволяющая оценивать степень соответствующих изменений. Однако эта классификация не пригодна для характеристики стадии заболевания, поскольку каждый класс таких изменений не обязательно переходит в следующий.

Изменения 1-го класса. К изменениям первого класса относятся ретракция верхнего века. Это характерно для активного тиреотоксикоза и обычно исчезает при его устранении. Данный признак наблюдается при тиреотоксикозе любого генеза, поскольку обусловлен адренергической стимуляцией соответствующих мышц. Изменения 2-6 - го классов отражают инфильтративный процесс в мышцах и других тканях глазницы и специфичны для болезни Грейвса-Базедова.

Изменения 2-го класса. Ко 2-му классу относятся изменения мягких тканей глаза с периорбитальным отеком, застойными явлениями в конъюнктиве и ее набуханием (хемоз).

Изменения 3-го класса. Изменения 3-го класса включают экзофтальм, который измеряют экзофтальмометром Гертеля, регистрируя расстояние между вершиной роговицы и латеральным краем глазницы. Верхние границы нормы для этого показателя зависят от расы.

Изменения 4-го класса. Вовлечение в процесс наружных глазных мышц глаз относят к 4-му классу изменений, причиной которых обычно является фиброз. Мышцы лишаются способности к расслаблению, что препятствует сокращению мышц-антагонистов. Чаще всего инфильтративным процессом поражается нижняя прямая мышца, что и определяет вертикальный парез взора, характерный для офтальмопатии Грейвса. Следующей по частоте поражается медиальная прямая мышца, что нарушает латеральный поворот глаза.

Изменения 5-го класса. Для 5-го класса изменений характерно поражение роговицы (кератит), развивающееся из-за неполного смыкания век.

Изменения 6-го класса. Потеря зрения формирует 6-й класс. Поражение зрительного нерва обусловлено, вероятно, его ишемией вследствие сдавления увеличенными наружными мышцами глаза. Как уже отмечалось, причиной тиреоидной офтальмопатии является лимфоцитарная инфильтрация и отек соединительной и мышечной тканей глаза. Поскольку глазница имеет костные стенки, набухание наружных глазных мышц приводит к выпячиванию глазного яблока, а нарушение движений этих мышц обусловливает диплопию. В увеличении размеров мышц глаз можно убедиться при КТ или МРТ глазниц.

Сердечно-сосудистая система

Тахикардия — один из наиболее частых симптомов заболевания. Частота пульса колеблется в пределах 90-120, а в тяжелых случаях, - до 150 в минуту. Систолический и минутный объем, масса циркулирующей крови и скорость кровотока увеличиваются, систолическое давление повышается, диастолическое понижается, пульсовое увеличивается. При аускультации (прослушивании) сердца выслушивается хлопающий I тон и систолический шум у верхушки и над легочной артерией, - как следствие увеличения скорости кровотока и ослабления тонуса папиллярных мышц.

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений является мерцательная аритмия (тахисистолическая форма), вызванная токсическим влиянием тиреоидных гормонов на миокард. Может возникать недостаточность кровообращения. При электрокардиографическом исследовании определяется некоторое повышение амплитуды всех зубцов, особенно зубца Т, синусовая тахикардия. Кроме того, могут выявляться экстрасистолия, мерцательная аритмия. При рентгенологическом исследовании часто обнаруживается некоторое увеличение левого желудочка сердца.

Желудочно-кишечный тракт

Наблюдается повышение аппетита. Вследствие повышения моторной функции кишечника часто возникают поносы. Нарушения со стороны печени могут носить различный характер: от различных отклонений, выявляемых функциональными пробами до развития цирроза.

Нервная система

Клиническими симптомами нарушения высшей нервной деятельности являются постоянная возбудимость, повышенная реактивность, своеобразная (см. выше) суетливость, общее двигательное беспокойство, мелкое дрожание пальцев вытянутых рук (симптом Мари).

Эндокринная система

При выраженной клинической картине заболевания наиболее резко проявляется гипофункция половых желез (аменорея) и коры надпочечников (гипокортицизм). Иногда может присоединиться сахарный диабет.

При исследовании состава крови в периферической крови могут быть обнаружены гипохромная анемия, лейкопения, лимфоцитоз. При биохимическом исследовании крови выявляется наклонность к гипохолестеринемии и гипергликемии.

Основной обмен повышен до +50%, иногда до +100%. При пробах с I¹³¹ характерны ускоренное и повышенное поглощение его щитовидной железой, увеличение количества йода, связанного с белками крови, а также уменьшение выделения йода с мочой. Температура тела обычно повышена до субфебрильной.

Тиреоидная дермопатия

Тиреоидная дермопатия означает утолщение кожи, особенно в нижней части голеней, из-за накопления гликозаминогликанов. Этот признак имеет место всего у 2-3% больных с Диффузного токсического зоба. Обычно он сочетается с офтальмопатией и очень высоким титром ТСА в сыворотке. Кожа настолько утолщается, что ее невозможно собрать в складку. Иногда дермопатия захватывает всю нижнюю конечность и распространяется на стопу.

Костные изменения

Костные изменения (остеопатия, или тиреоидная акропатия) с поднадкостничным формированием и набуханием костной ткани особенно часто наблюдаются в запястьях и имеют вид булавовидных расширений пальцевых фаланг. Это также встречается относительно редко. Более часто при Диффузном токсическом зобе находят отслоение ногтей (онихолиз), подобное тому, что наблюдается при их быстром росте.

Симптомы и признаки тиреотоксикоза, наблюдаемые у молодых

У молодых людей к наиболее частым жалобам, при которых в дальнейшем с большой вероятностью может быть поставлен диагноз Диффузный токсический зоб, относятся нарушения сердцебиения, раздражительность, быстрая утомляемость, гиперкинезы, понос, чрезмерная потливость и непереносимость тепла. Больные предпочитают находиться на холоде. Часто отмечаются потеря веса при сохраненном аппетите, увеличение щитовидной железы, характерные глазные симптомы и легкая тахикардия. Слабость и уменьшение мышечной массы могут достигать такой степени, что больной не в состоянии подняться со стула без посторонней помощи. У детей наблюдается быстрый рост с ускоренным созреванием костей.

Симптомы и признаки тиреотоксикоза, наблюдаемые у пожилых людей

У больных старше 60 лет преобладают сердечно-сосудистые и миопатические проявления. Наиболее частые жалобы включают сердцебиения, одышку при физическом усилии, тремор, нервозность и потерю веса. Более подробно о проявлениях тиреотоксикоза в пожилом возрасте Вы можете прочесть в разделе Тереотоксикоз у пожилых.

Лечение болезни Грейвса

Хотя в основе болезни Грейвса (Диффузного токсического зоба) лежат аутоиммунные реакции, терапия направлена в основном на устранение гипертиреоза.

Существуют три способа лечения этого заболевания:

• терапия антитиреоидными средствами;
• хирургическая операция;
• радиойодтерапия.

Медикаментозное лечение Болезни Грейвса

Антитиреоидные вещества — ПТУ и тиамазол — подавляют йодирование тиреоглобулина и образование Т4 и Т., в щитовидной железе, ингибируя активность ТПО. ПТУ (но не тиамазол) блокирует также превращение Т4 в Т3 на периферии, хотя этому обычно не придают клинического значения. Кроме того, оба вещества обладают иммуносупрессивным действием, что может обусловливать ремиссию заболевания, которая наступает у некоторых больных через 1-2 года после лечения.

Антитиреоидные средства в качестве первой линии терапии наиболее эффективны, как правило, у молодых больных с небольшой щитовидной железой и легким тиреотоксикозом. Эти средства применяют в течение 1-2 лет, а затем уменьшают их дозы или вообще отменяют, чтобы проверить возможность наступления ремиссии. Ремиссией считают нормализацию функции щитовидной железы, сохраняющуюся на протяжении 1 года после отмены препаратов. Она наблюдается у 20-50% больных, но не всегда сохраняется пожизненно. Лечение антитиреоидными средствами обычно начинают с больших доз. После нормализации биохимических признаков тиреотоксикоза (через 4-12 недель) эутиреоз поддерживают меньшими дозами.

Лечение ПТУ чаще всего начинают с 100 мг каждые 8 часов, а через 4-8 недель дозы снижают до 50-200 мг один или два раза в сутки. Многие клиницисты предпочитают назначать тиамазол, поскольку он действует дольше, и его можно принимать всего 1 раз в сутки. Обычно лечение этим препаратом начинают с дозы в 10-20 мг, принимаемой каждое утро на протяжении 1-2 месяцев. Затем дозы снижают до поддерживающих (5-10 мг). Наиболее надежным лабораторным показателем ранней реакции на терапию является снижение уровней свТ4 и Т3 в сыворотке. Концентрация ТТГ часто остается сниженной в течение многих недель и даже месяцев после начала лечения и поэтому не отражает раннего эффекта терапии.

Альтернативный подход заключается в применении ПТУ или тиамазола до достижения эутиреоза (в течение 3-6 месяцев), но затем дозы антитиреоидных средств не снижают, а добавляют к ним Т4 примерно по 0,1 мг в сутки. Такая комбинированная терапия продолжается еще 1-2 года. После этого или при нормализации размеров щитовидной железы лечение прекращают. Добавление Т4 препятствует развитию гипотиреоза, обусловленного высокими дозами антитиреоидных средств, но частота рецидивов болезни Грейвса в таких случаях практически не отличается от таковой при использовании только ПТУ или тиамазола; кроме того, комбинированная терапия обходится дороже.

Обычная продолжительность терапии антитиреоидными средствами составляет 1-2 года.

Постоянной ремиссии с наибольшей вероятностью можно ожидать в следующих обстоятельствах:

• при нормализации размеров щитовидной железы;
• при сохранении эутиреоза на фонеприема относительно малых доз антитиреоидных средств;
• при исчезновении ТСА из сыворотки к концу лечения.

Побочные эффекты антитиреоидных средств

При приеме антитиреоидных средств возможны как слабые (сыпь), так и тяжелые аллергические реакции (агранулоцитоз). Первые наблюдаются примерно у 5% больных, а вторые — еще реже (примерно в 0,5% случаев). Сыпь часто устраняется антигистаминными средствами, и лишь в очень тяжелых случаях может потребовать отмены терапии. С другой стороны, развитие агранулоцитоза требует немедленного прекращения приема антитиреоидных средств, назначения антибиотиков и использования других методов лечения (обычно радиойодтерапии). На агранулоцитоз указывает боль при глотании и лихорадка. Все больные получающие антитиреоидные средства, должны знать, что при появлении боли при глотании или лихорадки необходимо сразу же прекратить прием препаратов, обратиться к врачу и сдать кровь на анализ. При нормальном числе лейкоцитов лечение возобновляют. К тяжелым, но редким осложнениям антитиреоидной терапии, требующим ее отмены, относятся холестатическая желтуха (при приеме тиамазола), гепатотоксичность и васкулит (при приеме ПТУ), а также острый артрит (в обоих случаях).