Гиперпаратиреоз

Маркович Кристина Кристовна Эндокринолог, Врач высшей категории
Специалист по ядерной медицине

Этиология и патогенез

Содержание:

  1. Данные современных исследований
  2. Первые признаки и симптомы гиперпаратиреоза
  3. Лабораторные исследования и трактовка результатов
  4. Диагностика
  5. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза
  6. Восстановление после лечения гиперпаратиреоза

Гиперпаратиреоз Термин гиперпаратиреоз обозначает патологическую гиперфункцию околощитовидных желез вследствие развития аденомы или гиперплазии.

Историческая справка


Впервые системное поражение костей, аналогичное ostitis fibrosa cistica generalisata, было отмечено Engel в 1864 г. Однако классическое исследование принадлежит Recklinghausen (1891), который на основании секционных данных описал заболевание, сопровождавшееся множественными переломами, лакунарной резорбцией костей с развитием соединительной ткани и «кальциевыми метастазами». Он считал, что причиной является медленно протекающий воспалительный процесс. Askanazy (1904) при секции одновременно с множественными переломами обнаружил увеличение околощитовидной железы. Erdheim (1907) высказал предположение, что имеется «рабочая гипертрофия вторичного порядка», в результате которой может наблюдаться гиперплазия эпителиального тельца, и предложил термин «parastruma».

Впервые предположение о значении гиперфункции околощитовидной железы при поражениях костей было высказано Schlaugenhaufer (1915) и обосновано в классических исследованиях А. В. Русакова (1924). Однако лишь после того, как Mandl (1926), удалив аденому, наблюдал излечение, данный вопрос привлек внимание клиницистов.

Albright (1934) описал наблюдение, где аденома околощитовидной железы сочеталась с двусторонним нефролитиазом, и, таким образом, было положено начало исследованиям, посвященным почечной форме гиперпаратиреоза. Многочисленные работы Albright и других исследователей убедительно подтвердили большое практическое значение данной концепции.

Данные современных исследований


За последнее десятилетие, несомненно, доказана возможность развития разнообразных распространенных висцеральных поражений на почве гиперпаратиреоза: язвы желудка, панкреатита, параличей, психических заболеваний.

Гиперпаратиреоз наблюдается относительно редко — в среднем у одного больного из тысячи. Заболевают чаще женщины, чем мужчины (соотношение 3 : 1), преимущественно в возрасте от 30 до 50 лет; до 10 и свыше 70 лет заболевание встречается крайне редко. Имеются описания, где страдали много членов одной семьи, однако наследственный элемент не доказан.

Вопрос о длительности течения заболевания крайне спорный, так как много зависит от своевременного его распознавания, а, кроме того, значительно варьирует динамика развития патологических изменений. Наряду с наблюдениями, где диагноз устанавливался в течение 1—2 лет после появления первых симптомов, имеются также наблюдения, где этот срок равнялся 10—15 годам и более.

При первичном гиперпаратиреозе чаще всего наблюдается одна аденома (80—85% больных), реже 2—3 аденомы; гиперплазия была установлена приблизительно у 10% больных. Солитарная аденома чаще исходит из нижних околощитовидных желез, по нередко (10 — 15%) из эпителиальных телец, расположенных атипично (в остатках вилочковой железы, позади трахеи, в переднем и заднем средостении). Размеры и вес аденомы колеблются в очень значительных пределах: от 0,3—0,4 до 100 г. При костных формах поражения размеры аденомы больше, чем при почечных и висцеральных.

Для аденомы характерны отчетливо выраженная капсула и отдельная сосудистая ножка. Гиперплазия может касаться как 1—2, так и всех эпителиальных телец. Имеется ли прямая зависимость между размерами аденомы, уровнем кальциемии и тяжестью течения заболевания, не установлено.

Гистологически провести отчетливую границу между аденомой и гиперплазией часто трудно. Признаком повышенной активности является преобладание одной из клеточных форм, чаще всего главных светлых клеток. Узловатая форма поражения может наблюдаться и при гиперплазии. Описаны лишь единичные наблюдения аденом, состоящих преимущественно из оксифильных клеток. Как показали исследования с помощью электронного микроскопа, для аденом характерно увеличение числа митохондрий и содержания гликогена.
Общие явления, с которых начинается поражение, не специфичны. Большинство больных отмечает, что заболевание началось с вялости, нежелания двигаться, утомляемости. Затем на первый план выступают явления, связанные с преимущественным поражением той или иной системы. Соответственно этому различают почечные формы поражения, костные и висцеральные или распространенные, т. е. те, при которых на первый план выступают патологические изменения со стороны других органов и систем. Обычно эти процессы сочетаются, но все же в клинической картине преобладает тот или иной вид поражения.

Почечные формы

Клиническая картина гиперпаратиреозаСогласно данным многих исследователей, установлено, что в 10—15% упорно протекающего нефролитиаза, причиной его является гиперпаратиреоз.

Для почечной формы гиперпаратиреоза наиболее характерны следующие явления: двусторонний рецидивирующий нефролитиаз, в особенности при коралловидных камнях с их повторным образованием после операции. Помимо этого камни иногда образуются быстро и «скрытно». При первом или втором приступе может быть обнаружено большое число конкрементов. Камни по своему составу состоят из оксалатов, фосфатов или их сочетания. Характерно осложнение пиелонефритом и почечной недостаточностью, обусловленной действием паратгормона паренхиму почек.

Другим проявлением (значительно более редким) является нефрокальциноз, протекающий часто скрытно и проявляющийся нарастающей почечной недостаточностью, перемещающимися болями в пояснице и признаками поражения почечной паренхимы и иногда обнаруживаемыми случайно при рентгенологическом исследовании. Необходимо учитывать, что причиной нефрокальциноза является именно гиперпаратиреоз, а при других поражениях почек (туберкулез) он наблюдается очень редко. Диагноз нефрокальциноза, даже выраженного в незначительной степени, может быть поставлен при биопсии ночки.

Нарушение реабсорбции в канальцах может проявляться полиурией и полидипсией, причем суточное количество мочи достигает до 12 л и имеет общие симптомы с несахарным диабетом. В отличие от несахарного диабета при этом обильное питье даже временно не прекращает жажды и применение питуитрина пе сказывается на полиурии.

Костные формы

На втором месте по частоте являются поражения костей, характеризующиеся тремя основными формами:
  • диффузный остеопороз
  • образование кист
  • патологические переломы (часто в сочетании).
Наиболее характерны боли в костях в особенности в грудном и поясничном отделе позвоночника, усиливающиеся при физической нагрузке. Первым признаком могут быть патологические переломы, в частности, тел позвонков и шейки бедра, наступающие без всякой травмы.
Описаны наблюдения, когда изолированная киста на протяжении многих лет являлась первым и единственным признаком гиперпаратиреоза. Поражаются чаще кости, подвергающиеся наибольшей физической нагрузке, — бедро, голень, позвоночник.

Рентгенологические изменения

Рентгенологические изменения — патологические переломы, диффузный остеопороз и образование кист. Наиболее частым проявлением является диффузный остеопороз. Однако сам рентгенологический диагноз остеопороза представляет значительные затруднения. Характерными рентгенологическими признаками являются снижение высоты тел позвонков и субпериостальная резорбция фаланг. Для переломов, как впрочем и для всяких патологических переломов, характерно отсутствие осколков. Кисты могут быть в любом участке скелета. Как особо характерный признак, выделяется развитие эпулидов. Иногда наблюдается обызвествление менисков и периартикулярных тканей.

Изменения со стороны нервной системы

Изменения со стороны нервной системы — адинамия, утомляемость, парезы и параличи. Отчасти это объясняется гиперкальциемией, но, по-видимому, имеет значение и непосредственное действие паратгормона, так как определенной взаимной зависимости между уровнем кальция и степенью нарушений нет. Снижение нервно-мышечной возбудимости можно установить при раздражении гальваническим током (проба Эрба). Па электрокардиограмме, в особенности у больных с гиперкальциемией, наблюдается укорочение интервала Q — Т. Сравнительно редко бывают психические нарушения, трактующиеся как эпилепсия и истерия.
В общем, частота неврологических симптомов определяется в пределах 50—70%, но поскольку они ничего особо специфического не представляют, диагностическую ценность они приобретают лишь в сочетании с другими проявлениями.

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта

Характерны также нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта: либо упорные рвоты (чаще у детей и в молодом возрасте), либо запоры (чаще у взрослых).
Гиперпаратиреоз может привести к язвенной болезни. Согласно экспериментальным данным, введение больших количеств паратгормона вызывает изменения в слизистой желудка.
Несомненно, гиперпаратиреоз является сравнительно редким фактором патогенеза язвенной болезни. Однако имеются наблюдения, где упорные рецидивирующие язвы были клинически излечены после удаления аденомы. При тяжелом течении язвенной болезни надо помнить о возможности гиперпаратиреоза и исследовать кальциево-фосфорный обмен.

Прочие нарушения

Острый панкреатит при гиперпаратиреозе был впервые описан Соре в 1957. Это осложнение встречается редко. Что касается патогенеза, то в настоящее время нет определенных данных для его объяснения.
Местные кальцинозы наблюдаются при гиперпаратиреозе сравнительно редко. Однако описаны наблюдения, где они явились первыми проявлениями заболевания. В частности, наблюдались ограниченные поражения в конъюнктиве и роговице, на барабанной перепонке, в желудке, печени, периартикулярных тканях.
В детском возрасте гиперпаратиреоз бывает редко и отличается рядом особенностей. Почечные формы почти не наблюдаются, но сравнительно часто бывают тяжелые неврологические явления. Как характерные симптомы описаны быстрое облысение и особенно тяжелая, прогрессирующая гипертония.
Гиперпаратиреоз может сочетаться с поражением других желез внутренней секреции. Lloyd и Burk описали сочетание аденомы околощитовидной железы с гиперинсулярной аденомой поджелудочной железы. Zollinger и Grant установили, что гиперинсулярная опухоль поджелудочной железы, сопровождающаяся образованием множественных рецидивирующих язв преимущественно в нижних отделах двенадцатиперстной кишки, может сочетаться с гиперпаратиреозом. Последовательность развития клинических проявлений различна: иногда первым проявлением является нефролитиаз и поражение костей, иногда ранее проявляется язвенная болезнь. Имеются также описания сочетания данного синдрома с опухолью аденогипофиза.

Паратиреотоксический криз

Паратиреотоксический криз является грозным осложнением. Строгого параллелизма между уровнем кальциемии и тяжестью криза нет, но все же, как правило, при нем содержание кальция в сыворотке крови выше 10 мг%. Тяжелые явления иногда развиваются, если на фоне гиперпаратиреоза были произведены операции на костях или почках, а иногда после повторной пальпации аденомы. Однако, описано много наблюдений, когда криз наступал без всяких очевидных предвестников или при висцеральных формах поражения, где диагноз своевременно поставить практически невозможно. Клинические признаки — боли в надчревье, к которым быстро присоединяется неукротимая рвота, резкая адинамия, олигурия с последующей анурией и предтерминальное повышение температуры. Повышается не только кальциемия, но и фосфатемия, а также остаточный азот.
Клинический диагноз при «первичном кризе» ставится редко. Рекомендуется при каждой неясной картине, сопровождающейся сильной жаждой, рвотами, слабостью мышц и быстрым повышенном остаточного азота, исключить гиперпаратиреоз. Описано быстрое возникновение кровоточащих язв желудка и гемолитической желтухи.
Большинство исследователей считают, что при установленном диагнозе показана срочная операция — удаление аденомы. Тиктинский О. Л. получил благоприятные результаты от внутримышечного введения по 10 мл 25% раствора сернокислой магнезии.

Лабораторные исследования и трактовка результатов

Из многочисленных лабораторных методов наиболее убедительны гиперкальциемия, гипофосфатемия и гиперкальциурия, а при костных поражениях увеличение в крови содержания щелочной фосфатазы, а также результаты биопсии кости.

Уровень кальция и фосфора в крови

Гиперпаратиреоз: лабораторные методы исследования.Определение кальциемии считается наиболее падежным биохимическим методом выявления гиперпаратиреоза. Нормальное содержание кальция в плазме крови 9 —11 мг% Содержание 11,5 мг% рассматривается как верхняя граница нормы или нижняя граница патологии. Во всяком случае, при наличия соответствующих клинических признаков такой уровень кальциемии может рассматриваться как подтверждение диагноза. Обычно содержание кальция при костных формах поражения выше, чем при других клинических формах заболевания. При далеко зашедших формах поражения, по мере потери организмом кальция, уровень его в крови может понижаться и даже достигать субнормальных цифр. Поэтому нормальное и даже пониженное содержание кальция  в плазме не исключает гиперпаратиреоз.
Нормальным содержанием неорганического фосфора в плазме большинство авторов считают от 3 до 5 мг%, (у детей выше: 6—7 мг%). Гипофосфатемия, несомненно, является одним из самых ценных биохимических признаков, в особенности у больных, у которых имеются нормальные показатели кальциемии. Однако в далеко зашедших случаях, в особенности при почечных поражениях, показатели фосфора могут оказаться нормальными или даже повышенными. Так же как при исследования кальциемии, анализы на содержание фосфора должны производиться натощак к не менее 3 раз. По внимание принимаются цифровые данные наиболее низкого показателя.

Гиперкальциурия

Очень ценным биохимическим признаком является гиперкальциурия. Показатели суточной кальциурии в норме равняются 200—300 мг. При гиперпаратиреозе они увеличиваются до 1000 мг. При почечных формах поражения диагностическая ценность гиперкальциурии снижается, поскольку приблизительно у половины больных с наличием нефролитиаза кальциурия вообще повышена.
Проба Сульковича - это количественное определение степени гиперкальциурии. Применение ее целесообразно в тех условиях, где нет возможности определить количество кальция в моче.

Увеличение фосфатурии не может считаться надежным диагностическим признаком, так как она колеблется в очень значительных пределах.
Поскольку избыточное выделение паратгормона сопровождается усилением реабсорбции фосфора в почечных канальцах, было предложено пользоваться «тестом реабсорбции фосфора» (TRP), который высчитывается на основании коэффициента очищения креатинина, содержания фосфора в сыворотке и выделения его мочой. Предложено много формул для вычисления данного показателя, но результаты их противоречивы. Щелочная фосфатаза участвует в метаболизме кальциевых соединений гексономонофосфорной кислоты. Таким образом, увеличение содержания ее в крови указывает на процессы деструкции костной ткани. Вследствие этого, увеличение ее

Гиперкальциемия

Гиперкальциемия под влиянием кортизона снижается, но при гиперпаратиреозе остается без изменений. На этом основании Dent в 1956 г. предложил «тест с кортизоном». Кортизон (если нет противопоказаний) назначается per os по 150 мг в течение 10 дней. Исследования крови производятся до начала его приема, а затем на 5-й, 8-й, 10-й день приема. Если имеется гиперпаратиреоз, то уровень кальция в крови не снижается. Эффективность теста подтверждена во многих исследованиях.

При диагностических затруднениях, несомненно, может помочь биопсия кости. Никифоров В. И. и Башинская В. А. производили биопсию из гребня подвздошной кости и, как правило, констатировали остеоид и остеокластическое разрушение ее. Гистологические исследования дают возможность установить костные поражения при отсутствии четких рентгенологических данных.

Диагностика

Первичный гиперпаратиреоз

К сожалению, на сегодняшний день среди всех лабораторных методов нет ни одного абсолютно достоверного. Следовательно, диагноз должен ставиться на основании комплекса клинических, рентгенологических и лабораторных данных, характерных для гиперпаратиреоза.

В повседневной практической работе диагноз может быть поставлен со значительной вероятностью у больных, у которых общие явления (адинамия, парезы, слабость) сочетаются с поражениями костей или почек.

Вторичный гиперпаратиреоз

Ряд заболеваний, кроме первичного гиперпаратиреоза, приводит к нарушениям кальциево-фосфорного обмена и вызывает повышенное выделение паратгормона, приводя к так называемому  вторичному гиперпаратиреозу.

Самой частой причиной «вторичного гиперпаратиреоза» является хроническая почечная недостаточность, сопровождающаяся субуремическим состоянием. При этом развивается резистентность к витамину D и, следовательно, недостаточная резорбция кальция, недостаточное воздействие паратгормона на кости и другие ткани, вследствие чего происходит стимуляция околощитовидных желез, и они гиперплазируются.

Развивается клиническая картина, сходная с первичным гиперпаратиреозом, — изменения в костях, мышечная слабость, адинамия и другие нарушения. Однако в клинической картине доминируют явления, связанные с почечной недостаточностью, гиперкальциемии не наблюдается и, несмотря на повышенное содержание паратгормона, уровень фосфора в крови повышается. Такие же явления наблюдаются при изменении реабсорбции в почечных канальцах вследствие длительного ацидоза и различных нарушений фосфорного обмена.

Третичный гиперпаратиреоз

За последнее десятилетие выделен так называемый третичный гиперпаратиреоз, который развивается па почве длительно существовавшего вторичного. Многолетняя нагрузка на околощитовидные железы, вследствие нарушения функции почек или недостаточного поступлении кальция из желудочно-кишечного тракта, приводит к развитию аденомы или гиперплазии. Получается типичная картина первичного гиперпаратиреоза, что может явиться показанием к хирургическому лечению.

Топическая диагностика

Аденому пальпировать удается редко — не чаще чем у 5% больных. Если на шее пальпируется образование, то это еще не значит, что имеется аденома эпителиального тельца.

Обзорная рентгенография с контрольным заполнением пищевода может дать указание лишь при аденоме очень больших размеров. При помощи ппевмомедиастинума с последующей томографией можно обнаружить аденому в переднем средостении. Ангиография по Селдингеру опасна и сейчас почти не применяется. Potshen в 1963 г. предложил методику локализации атипически расположенной аденомы на основании скеннографии после приема метионина, меченного Se75. Предварительно для угнетения функции щитовидной железы назначается трийодтиронин. При локализации аденомы в средостении, вследствие наслоения излучений из красного костного мозга грудины, позвоночника и ребер данный метод неэффективен.

Течение заболевания

Течение гиперпаратиреоза варьирует в очень значительной степени. Наряду с быстро протекающими формами наблюдаются такие, где при наличии аденомы, заболевание продолжается до 10 лет и даже свыше. Все же, несомненно, что если удаление аденомы (или гиперплазированных желез) не осуществлено, то рано или поздно наступает тяжелая инвалидность, а затем летальный исход.

Удаление аденомыЛечение первичного гиперпаратиреоза может быть только хирургическим. Даже при наличии значительного опыта, макроскопически отличить аденому или гиперплазированную железу от других образований (атипично расположенная долька щитовидной железы, лимфатический узел) не представляется возможным. Поэтому операция должна обязательно сопровождаться под биоптическим контролем. Поскольку аденомы могут быть множественными, несмотря на обнаружение одной аденомы, надо продолжить ревизию области расположения других эпителиальных телец, а также клетчатки. При системной гиперплазии удаляются три околощитовидные железы и производится резекция четвертой. Если на шее аденома не обнаружена, то при повторном вмешательстве производится ревизия переднего, а затем заднего средостения. Описано много наблюдений, когда аденома была обнаружена лишь после многократных (свыше 10) хирургических вмешательств.

Возможные послеоперационные осложнения

Нередкое осложнение - послеоперационная тетания, которая наблюдается на протяжении ближайших суток после операции, но может развиться через несколько недель или даже месяцев. Имеется, по-видимому, определенный параллелизм между уровнем щелочной фосфатазы и степенью опасности тетании. Течение обычно благоприятное, и достаточно назначения препаратов хлорида кальция и витамина D. Редко тетания развивается сразу после операции и протекает крайне тяжело. Поэтому к операции можно приступать лишь при наличии в запасе паратиреоидина.

Поражения нижнегортанного нерва отмечаются иногда во время операции или через несколько дней после нее (сдавление рубцами).

Удаление аденомы ведет к снижению суточного диуреза, который обычно достигает нормы на протяжении ближайших суток. Редкое, но очень грозное осложнение — стойкая послеоперационная анурия. Она наблюдается у тех больных, у которых до операции была почечная недостаточность. Возникшая анурия быстро приводит к уремии, борьба с которой практически безнадежна. Ввиду опасности такого осложнения предложено при наличии почечной недостаточности не удалять аденому полностью, а подтягивать небольшой ее участок в мышцу с тем, если опасность уремии минует, произвести ее иссечение.

За последние годы были сделаны отдельные попытки применять кальцитонии в порядке предоперационной подготовки и при остром гиперпаратиреозе.

Прогноз при успешно проведенной операции

Лечение гиперпаратиреозаПри успешной операции течение гиперпаратиреоза, как правило, благоприятное — адинамия, боли в костях и нервно-мышечные проявления ликвидируются удивительно быстро, на протяжении ближайших недель, а иногда даже суток. При почечных формах гиперпаратиреоза, течение послеоперационного периода не столь благоприятно. Нередко наблюдаются почечные колики с отхождением песка и камней. Удельный вес мочи повышается. Кальциемия, как правило, снижается в ближайшие дни после операции, что считается косвенным признаком успешного вмешательства. Гипофосфатемия изменяется значительно медленнее и может держаться многие месяцы, в особенности при осложненных почечных формах.

Восстановление после лечения гиперпаратиреоза

Восстановление трудоспособности подвержено значительным колебаниям. В основном сроки зависят от степени поражения. В ранних стадиях, в особенности при костных формах, может наступить сравнительно быстрое излечение, без инвалидности. При значительных поражениях костей работоспособность, и то частичная, восстанавливается лишь через несколько лет. При почечных формах прогноз хуже, так как, несмотря на удаление аденомы, поражение паренхимы почек и рецидивы нефролитиаза могут прогрессировать. Такие больные должны находиться под постоянным наблюдением нефрологов и урологов.

В последние годы появляются новые препараты, способные существенно улучшать состояние пациента и снижать период восстановления. Однако, необходимо помнить общее правило для любого заболевания: чем раньше выявлена болезнь и начато адекватное лечение, тем благоприятнее прогноз.